Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Амурской области
от 10.11.2022 N 1089

                                         Министерство образования и науки

                                         Амурской области

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                          Ф.И.О. заявителя в именительном

                                                      падеже

                                         Адрес регистрации:

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                              (с указанием индекса)

                                         Адрес фактического проживания:

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                              (с указанием индекса)

                                         Контактные данные:

                                         Телефон: _______________________

                                         E-mail: ________________________

                                Заявление                                

         о заключении трехстороннего договора на предоставление          

             единовременной компенсационной выплаты учителю,             

    прибывшему (переехавшему) на работу в сельские населенные пункты,    

     либо рабочие поселки, либо поселки городского типа, либо города     

                    с населением до 50 тысяч человек                    

     Я, ________________________________________________________________,

                               (Ф.И.О. полностью)

являюсь победителем конкурсного отбора  претендентов  на  право получения

единовременных компенсационных  выплат  учителям, прибывшим (переехавшим)

на  работу в сельские  населенные  пункты,  либо  рабочие  поселки,  либо

поселки городского типа, либо города с населением до 50 тысяч  человек  в

соответствии с приказом министерства образования и науки Амурской области

от ___________ N ________.

     Мной заключен трудовой договор с ___________________________________

                                         (наименование образовательной

                                                  организации)

на должность _______________________________ от ___________ N ___________

                  (предметная область)

на срок не менее 5 лет.

     На  основании  вышеизложенного прошу заключить со мной трехсторонний

договор    на    предоставление  единовременной  компенсационной  выплаты

учителю,  прибывшему  (переехавшему)  на  работу  в  сельский  населенный

пункт,  либо  рабочий поселок, либо поселок городского типа, либо город с

населением  до  50 тысяч  человек  (далее  соответственно - трехсторонний

договор, выплата).

     Обязуюсь  заключить  дополнительное  соглашение  о  продлении  срока

действия  трехстороннего договора на период неисполнения трудовой функции

в полном объеме в следующих случаях:

     1) предоставления мне отпуска по беременности и родам;

     2)  предоставления  мне  отпуска по уходу за ребенком (до достижения

им возраста 1,5 и/или 3 лет);

     3) предоставления мне длительного отпуска сроком до одного года;

     4)  призыва  меня  на  военную  службу в Вооруженные Силы Российской

Федерации по мобилизации;

     5)    отстранения  меня  от  работы  в  соответствии  со  статьей 76

Трудового кодекса Российской Федерации.

     В    случае    прекращения   трудового  договора  с  образовательной

организацией    до    истечения   срока  5 лет  (за  исключением  случаев

прекращения  трудового  договора по основаниям, предусмотренным пунктом 8

части  первой статьи 77 и пунктами 5 - 7 части первой статьи 83 Трудового

кодекса  Российской  Федерации)  обязуюсь  возвратить  выплату  в  бюджет

Амурской    области  пропорционально  неотработанному  в  образовательной

организации времени.

     Выплату прошу перечислить на мой расчетный счет N _________________,

открытый в ______________________________________________________________

                              (наименование банка)

Г. ___________________________

БИК банка ______________________________

ИНН банка ______________________________

Кор./счёт банка ________________________

Приложение: копия трудового договора от _____________ N ______.

"__" _______________ года   ___________    ______________________________

                             (подпись)         (расшифровка подписи)