Приложение N 1. Форма заявления о выдаче разрешения на изменение имени ребенка, не достигшего возраста 14 лет

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению
муниципальной услуги
"Выдача разрешения
на изменение имени ребенка,
не достигшего возраста
14 лет, а также
на изменение присвоенной
ему фамилии на
фамилию другого родителя"

Форма заявления
о выдаче разрешения на изменение имени ребенка, не достигшего возраста 14 лет

                                         Начальнику отдела по образованию

                                     Администрации МО "Глинковский район"

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     от заявителя _______________________

                                     ____________________________________

                                     паспорт ________ N _________________

                                     выдан ______________________________

                                     проживающего/ей по адресу: _________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     тел. _______________________________

                                 заявление.

   Прошу выдать разрешение на  изменение   имени  моему/ей малолетнему/ей

сыну/дочери _____________________________________________________________

"____"

____________________ .г р. ______________________________________________

"с" ___________________ "на" ____________________________________________

Я, ______________________________________________________________________

Даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление,    хранение,

уточнение,   использование и передачу) персональных данных в соответствии

с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О   персональных   данных".

Ознакомлен(а) с тем, что могу отказаться от обработки моих   персональных

данных, подав соответствующее заявление.

 ______               ___________________           _____________________

 (дата)               (подпись заявителя)           (расшифровка подписи)