Приложение N 3. Анкета в резерв управленческих кадров городского округа Жигулевск

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено. - Решение Думы городского округа Жигулевск Самарской области от 24 ноября 2022 г. N 305

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
к Порядку формирования
резерва управленческих кадров
в органах местного самоуправления
городского округа Жигулевск
Самарской области

(с изменениями от 24 ноября 2022 г.)

Место для фотографии

Анкета
в резерв управленческих кадров городского округа Жигулевск Самарской области

1. Фамилия _________________________________________________________

Имя ________________________________________________________________

Отчество ___________________________________________________________

2. Изменение Ф.И.О.: _______________________________________________

                      (если изменяли, то укажите их, а также когда,

                                 где и по какой причине)

3. Гражданство: ____________________________________________________

                (если изменяли, то укажите когда и по какой причине,

                    если имеете гражданство другого государства -

                                       укажите)

4. Паспорт или документ, его заменяющий:____________________________

                                         (номер, серия, кем и когда

                                                    выдан)

5. Дата рождения: _______  _______  ______

                   число    месяц    год

6. Место рождения: _________________________________________________

7. Домашний адрес (адрес регистрации и фактического проживания):

индекс _____________________________________________________________

область ________________________ район _____________________________

населенный пункт ___________________________________________________

                              (город, село, поселок и др.)

улица __________ дом ___________ корп. ___________ квартира ________

8. Контактная      информация (телефоны: домашний, рабочий, сотовый;

e-mail):

____________________________________________________________________

9. Семейное положение:

женат (замужем)

холост (не замужем)

вдовец (вдова)

разведен (разведена)

Если "женат (замужем)", укажите Сведения о супруге:

____________________________________________________________________

     (Фамилия Имя Отчество, дата и место рождения, место работы

                       и замещаемая должность)

10. Наличие детей:

да

нет

Если "да", укажите:

Фамилия Имя Отчество	Пол	Дата рождения

11. Национальность: ________________________________________________

                       (не является обязательным для заполнения)

12. Какими языками владеете:

12.1. Родной язык: _________________________________________________

12.2. Языки народов Российской Федерации: __________________________

12.3. Иностранные языки, включая языки народов бывшего СССР:

Язык	Степень владения
	владею свободно	читаю и могу объясняться	читаю и перевожу со словарем

13. Навыки работы с компьютером:

Вид программного обеспечения	Степень владения			Название конкретных программных продуктов, с которыми приходилось работать
	владею свободно	имею общее представление	не работал
Текстовые редакторы
Электронные таблицы
Правовые базы данных
Специальные программные продукты
Операционные системы

14. Отношение к воинской обязанности и воинское звание:

____________________________________________________________________

15. Сведения об образовании:

Формальные характеристики полученного образования	Последовательность получения образования
	первое	второе	третье
Даты начала и окончания обучения
Уровень образования (среднее профессиональное, высшее, аспирантура, адъюнктура, докторантура)
Форма обучения (очная, вечерняя, заочная)
Полное наименование учебного заведения (с указанием адреса учебного заведения)
Факультет
Специальность по диплому
Специализация
Тема работы (диплома, диссертации)
<*> Код профиля образования

Если есть:

Ученое звание ______________________________________________________

Ученая степень _____________________________________________________

Научные труды (сколько и в каких областях) _________________________

Изобретения (сколько и в каких областях) ___________________________

16. Дополнительное профессиональное образование за последние 5 лет:

Формальные характеристики повышения квалификации	Последовательность обучения
	I			II			III
Даты начала и окончания обучения	начало		окончание	начало		окончание	начало		окончание
	(число, месяц, год)			(число, месяц, год)			(число, месяц, год)
Вид программы (курсы повышения квалификации, профессиональная переподготовка, стажировка)
Название организации, учебного заведения
место проведения программы (страна, город)
Тема программы
Вид итогового документа (сертификат, свидетельство, удостоверение)

17. Участие в общественных организациях:

(в том числе профессиональных, научно-технических и др.)

Годы пребывания	Населенный пункт	Название организации	Ваш статус в организации
			Руководитель	Член руководящего органа	Член организации

18. Место работы в настоящее время: ________________________________

____________________________________________________________________

18.1. Должность, с какого времени в этой должности: ________________

___________________________________________ с ______________________

18.2. Количество подчиненных: ____________________ человек.

19. Выполняемая работа  с  начала трудовой деятельности (укажите все

места Вашей работы в прошлом начиная с первого места работы)

Даты поступления на работу и ухода с работы	Название организации учреждения	Местонахождение организации (адрес)	Название подразделения (отдел, цех и т.д.)	Наименование должности	Количество подчиненных	Основные обязанности (перечислите)
1	2	3	4	5	6	7

Стаж работы, лет:

Общий
управленческий
государственной службы

20. Классный  чин,  квалификационный  разряд,  дипломатический ранг,

воинское звание, специальное звание ________________________________

21. Были ли Вы судимы, когда и за что: _____________________________

22. Допуск  к  государственной  тайне, оформленный на период работы,

службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется): _____________

23. Государственные  и  ведомственные  награды,  знаки отличия, иные

виды поощрений:

____________________________________________________________________

24. Индивидуальный план управленческого и профессионального развития

(указать   на   необходимость  получения  дополнительных  знаний   в

определенной сфере):

____________________________________________________________________

25. Отзыв,  характеризующий  профессиональные и личностные  качества

претендента:

Ф.И.О.	Название организации и должность		Контактные телефоны
26. Назовите факторы, влияющие на Ваше самочувствие и работоспособность:
положительно		отрицательно

27. Ваше хобби (чем  Вы  любите заниматься  в  свободное  от  работы

время):

____________________________________________________________________

28. Иная информация, которую Вы хотите сообщить о себе:

____________________________________________________________________

Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений

может  повлечь  отказ  во  включении  в резерв управленческих кадров

городского  округа  Жигулевск Самарской области.  На  проведение   в

 отношении  меня проверочных мероприятий согласен (согласна).

Я  даю  свое согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение,

обновление,  изменение,  использование, передачу третьим лицам своих

персональных данных.

Дата заполнения "___" _____ 20 ___ г.

Личная подпись _______________

<*> Код профиля образования:

1 - технический, технологический;

2 - экономический;

3 - юридический;

4 - управленческий;

5 - гуманитарный;

6 - естественно-научный;

7 - военный.