Приложение N 1. Акт осмотра здания, сооружения

Приложение N 1
к Порядку проведения
на территории городского округа
Жигулевск осмотра зданий,
сооружений на предмет их
технического состояния
и надлежащего технического
обслуживания в соответствии
с требованиями технических
регламентов, предъявляемыми
к конструктивным и другим
характеристикам надежности
и безопасности указанных
объектов, требованиями
проектной документации,
выдачи рекомендаций
о мерах по устранению
выявленных нарушений
в случаях, предусмотренных
Градостроительным кодексом РФ

Утверждаю

_____________________________________________

(подпись руководителя уполномоченного органа)

"___" _____ 20 ___ г.

Акт
осмотра здания, сооружения

_________________________             г. Жигулевск Самарской области

(дата, время составления)

Настоящий акт составлен ____________________________________________

____________________________________________________________________

 (фамилии, имена, отчества, должности специалистов уполномоченного

  органа, ответственных за проведение осмотра зданий, сооружений)

с участием экспертов, специалистов, представителей экспертных и иных

организаций ________________________________________________________

____________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, должность, место работы)

на основании распоряжения __________________________________________

____________________________________________________________________

        (наименование уполномоченного органа, дата и номер)

Объект осмотра: ____________________________________________________

____________________________________________________________________

      (наименование здания, сооружения, его место нахождения)

При осмотре установлено: ___________________________________________

____________________________________________________________________

   (подробное описание данных, характеризующих состояние объекта

                               осмотра)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Выявлены (не выявлены) нарушения: __________________________________

____________________________________________________________________

  (в случае выявления указываются нарушения требований технических

                 регламентов, проектной документации)

Рекомендации о мерах по устранению выявленных нарушений:

N п/п	Выявленное нарушение	Рекомендации по устранению выявленного нарушения	Срок устранения выявленного нарушения

При осмотре присутствовали: ________________________________________

____________________________________________________________________

    (фамилии, имена, отчества заявителя, лица, ответственного за

                    эксплуатацию здания, сооружения)

Приложения к акту: _________________________________________________

____________________________________________________________________

  (материалы фотофиксации осматриваемого здания, сооружения и иные

                  материалы, оформленные в ходе осмотра)

Подписи лиц, проводивших осмотр

_____________

_____________

_____________

_____________

_____________