Приложение N 4. Жалоба на действия (бездействия) или решения, осуществленные (принятые) в ходе предоставления муниципальной услуги

Приложение N 4
к Административному регламенту

                                _________________________________________

                                       (должностное лицо, которому

                                           направляется жалоба)

                                от ______________________________________

                                           (Ф.И.О., полностью)

                                _________________________________________

                                       зарегистрированного(ой) по адресу:

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                телефон _________________________________

Жалоба
на действия (бездействия) или решения, осуществленные (принятые) в ходе предоставления муниципальной услуги

(наименование структурного подразделения, должность, Ф.И.О. должностного лица администрации, МФЦ, Ф.И.О. руководителя, работника, организации, Ф.И.О. руководителя, работника, на которых подается жалоба)

1. Предмет жалобы (краткое изложение обжалуемых действий (бездействий) или решений)

2. Причина несогласия (основания, по которым лицо, подающее жалобу, несогласно с действием (бездействием) или решением со ссылками на пункты административного регламента, либо статьи закона)

3. Приложение: (документы, либо копии документов, подтверждающие изложенные обстоятельства)

Способ получения ответа (нужное подчеркнуть):

- при личном обращении;

- посредством почтового отправления на адрес, указанный в заявлении;

- посредством электронной почты ____________________________________.

_____________________ ___________________________________________________

   подпись заявителя     фамилия, имя, (при наличии) отчество заявителя

                                             "___" ___________ 20_____ г.