Приложение N 1. Заявление юридического лица, от имени которого действует представитель

Приложение N 1
к Административному регламенту

Образец
заявления юридического лица, от имени которого действует представитель

                                            В администрацию Шумерлинского

                                                    муниципального округа

                                                     Чувашской Республики

Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                                  (Ф.И.О.)

имеющий(ая) паспорт серии _______ N ______________ код подразделения ____

________________________________________________________________________,

  (наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность)

выдан _____________________________________ "___" ___________ _______ г.,

            (кем и когда выдан)

Проживающий(ая) по адресу _______________________________________________

________________________________________________________________________,

     (полностью адрес постоянного или преимущественного проживания)

Действующий(ая) от имени ________________________________________________

________________________________________________________________________,

             (полностью наименование юридического лица)

адрес места нахождения __________________________________________________

_________________________________________________________________________

на основании ____________________________________________________________

________________________________________________________________________,

   (наименование и реквизиты документа, на основании которого действует

                              представитель)

прошу выдать информацию о _______________________________________________

_________________________________________________________________________

К настоящему заявлению прилагаются:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон __________________.

Информацию прошу (нужное отметить):

- выдать лично

- направить по почте

- выдать представителю

- направить по почте представителю

_______________________ _________________________________________________

(подпись представителя)           (полностью Ф.И.О. представителя)

____" _________________ _______ г.