Приложение N 2. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
государственной услуги "Выдача заключения на
акт государственной историко-культурной
экспертизы земельного участка, расположенного
на территории Республики Адыгея, подлежащего
хозяйственному освоению"

форма

                              Начальнику Управления по охране и

                              использованию объектов культурного

                              наследия Республики Адыгея

                              ___________________________________________

                              (Для физического лиц: ФИО, наименование

                              документа, удостоверяющего личность серия,

                              номер, дата выдачи, кем выдан, телефон;

                              Для представителя, дополнительно документ,

                              подтверждающий полномочия представителя;

                              Для ИП: дополнительно ОГРНИП, ИНН

                              Для юридического лица: полное наименование,

                              организационно-правовая форма, ИНН, ОГРН)

                               Заявление

     Прошу    Вас    выдать    заключение    на    акт    государственной

историко-культурной  экспертизы  земельного  участка,   расположенного на

территории Республики  Адыгея,  подлежащего  хозяйственному   освоению, в

отношении экспертизы ___________________________________________________.

                         (объект историко-культурной экспертизы)

     Приложение: Акт государственной историко-культурной экспертизы.

___________________________   _______________   "____" __________ 20__ г.

         (Ф.И.О.)                (подпись)