Приложение N 1. Заявка на проведение массового просветительного, культурно-зрелищного, спортивного мероприятия, фейерверка на территории Костромского муниципального района Костромской области

Приложение N 1
к Порядку
организации и проведения фейерверков,
массовых просветительных, культурно-
зрелищных, спортивных и иных массовых
мероприятий на территории
Костромского муниципального
района Костромской области

Форма заявки
на проведение массового просветительного, культурно-зрелищного и спортивного мероприятия (фейерверка) на территории Костромского муниципального района Костромской области

                                 Главе Костромского муниципального района

                                 Костромской области

                                 от _____________________________________

                                          (для юридических лиц - полное

                                                 наименование,

                                 ________________________________________

                                     организационно-правовая форма,

                                 ________________________________________

                                                ИНН, ОГРН;

                                      для физических лиц - фамилия, имя,

                                              отчество,

                                 ________________________________________

                                             паспортные данные,

                                 ________________________________________

                                       ИНН (для индивидуальных

                                             предпринимателей))

                                 в  лице ________________________________

                                    (для юридических лиц: наименование

                                 ________________________________________

                                     должности, фамилия, имя, отчество,

                                                реквизиты

                                 ________________________________________

                                  документа, подтверждающего полномочия;

                                 ________________________________________

                                     для физических лиц - фамилия, имя,

                                                    отчество,

                                 ________________________________________

                                  паспортные данные, реквизиты документа,

                                 ________________________________________

                                         подтверждающего полномочия)

                                 ________________________________________

                                  (место жительства или место пребывания

                                 ________________________________________

                                   физического лица либо место нахождения

                                 ________________________________________

                                       индивидуального предпринимателя,

                                 ________________________________________

                                           юридического лица)

                                 телефон: ______________, факс: _________

                                 адрес электронной почты: _______________

                               Заявка

          на проведение массового просветительного,

     культурно-зрелищного, спортивного мероприятия, фейерверка

 на территории Костромского муниципального района Костромской области

    Название массового мероприятия (фейерверка): ________________________

_________________________________________________________________________

    Форма массового мероприятия (фейерверка): ___________________________

_________________________________________________________________________

    Цель массового мероприятия (фейерверка): ____________________________

_________________________________________________________________________

   Дата проведения массового мероприятия (фейерверка): __________________

   Время проведения (начало  и    окончание)    массового     мероприятия

(фейерверка):____________________________________________________________

   Место проведения массового мероприятия (фейерверка): _________________

_________________________________________________________________________

    Предполагаемое  количество    участников     массового    мероприятия

(фейерверка): ___________________________________________________________

    Программа массового мероприятия (фейерверка)_________________________

    В рамках проведения массового мероприятия (фейерверка) ______________

                                         предполагается/не предполагается

использование технических звукоусиливающих средств.

    В рамках проведения массового мероприятия (фейерверка) ______________

                                         предполагается/не предполагается

использование средств наружного оформления.

    В рамках проведения массового мероприятия (фейерверка) ______________

                                         предполагается/не предполагается

размещение мест оказания услуг:

специализация ___________________________________________________________

количество _____ вид ____________________________________________________

специализация ___________________________________________________________

количество _____ вид ____________________________________________________

специализация ___________________________________________________________

количество _____ вид ____________________________________________________

    Организация мест оказания услуг производится: _______________________

_________________________________________________________________________

          (самостоятельно/не самостоятельно)

    Ходатайствую о необходимости организации мест оказания услуг силами

органа местного самоуправления (заполняется при необходимости) __________

___________________________.

(подпись заявителя)

    Форма и методы обеспечения:

    общественного порядка: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

осуществления медицинской помощи: _______________________________________

_________________________________________________________________________

уборки мусора: __________________________________________________________

    Сведения о высоте подъема салюта, фейерверка ________________________

    В рамках проведения массового мероприятия (фейерверка): _____________

                                         предполагается/не предполагается

изменение существующей схемы дорожного движения.

    Лицо, уполномоченное   выполнять   распорядительные     функции   при

проведении массового мероприятия (фейерверка) ___________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность,

_________________________________________________________________________

          адрес места жительства, контактный телефон)

     Приложение:

     1) программа массового мероприятия (фейерверка);

     2)    подробная    схема   места  проведения  массового  мероприятия

(фейерверка),  с указанием размещения мест оказания услуг, их количества,

вида    специализации  (при  необходимости)  и  (или)  маршрута  движения

участников массового мероприятия (фейерверка);

     3)  эскизная документация элементов оформления массового мероприятия

(фейерверка) с указанием места их размещения;

     4)  копия  документа,  удостоверяющего  личность  физического  лица,

являющегося организатором массового мероприятия (фейервер