Приложение N 5. Заявка на перечисление средств финансовой помощи на обеспечение отдельных категорий граждан Российской Федерации, постоянно проживающих на территории Республики Абхазия, лекарственными препаратами и медицинскими изделиями

Приложение N 5
к Соглашению между
Российской Федерацией
и Республикой Абхазия
о содействии реализации
Государственной программы
социально-экономического
развития Республики Абхазия
на 2022 - 2025 годы
от 4 августа 2022 г.

(форма)

                                             ЗАЯВКА

                            на перечисление средств финансовой помощи

                     на обеспечение отдельных категорий граждан Российской

                   Федерации, постоянно проживающих на территории Республики

                 Абхазия, лекарственными препаратами и медицинскими изделиями

                                  за ______________________ квартал

                     (представляется ежеквартально, не позднее 10-го числа

                           месяца, следующего за отчетным периодом)

                _______________________________________________________________

                       (общая заявляемая сумма средств финансовой помощи

                  на обеспечение лекарственными препаратами и медицинскими

                     изделиями граждан Российской Федерации, тыс. рублей)

                     I. Лекарственные препараты для медицинского применения

N п/п	Диагноз заболевания (состояния)	Наименование лекарственного препарата (международное непатентованное, химическое, торговое)	Уникальный номер регистровой записи	Количество лекарственного препарата (единиц, упаковок)	Средняя стоимость лекарственного препарата (единиц, упаковок, рублей)	Заявляемые средства финансовой помощи (тыс. рублей)
1	2	3	4	5	6	7
1.
2.

                                  II. Медицинские изделия

N п/п	Диагноз заболевания (состояния)	Наименование медицинского изделия	Уникальный номер регистровой записи	Количество медицинского изделия (единиц)	Средняя стоимость медицинского изделия (единиц, упаковок, рублей)	Заявляемые средства финансовой помощи (тыс. рублей)
1	2	3	4	5	6	7
1.
2.
3.

(Министр здравоохранения      (подпись)          (расшифровка подписи)

Республики Абхазия)

Дата "___" _________ 20__ г.

Исполнитель __________________________________________

            (Ф.И.О.)    (телефон, электронная почта)

Согласовано

(Министерство здравоохранения Российской Федерации)