Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу
Министерства лесного, охотничьего хозяйства
и природопользования Пензенской области
от 10 ноября 2022 N 147/1

"Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Министерством лесного, охотничьего
хозяйства и природопользования Пензенской области
государственной услуги по выдаче и аннулированию
охотничьих билетов единого федерального образца

                            В Министерство лесного, охотничьего хозяйства

                                  и природопользования Пензенской области

  Заявление о получении охотничьего билета единого федерального образца

                          взамен утраченного

                                                             /----------\

Фамилия ___________________       Дата рождения: ____________|          |

Имя     ___________________       Место рождения: ___________|   Место  |

Отчество __________________       ___________________________| для фото |

(при наличии)                                                |30 x 40 мм|

                                                             |          |

                                                             \----------/

                 /--\ Место постоянной регистрации отсутствует,  /--\

Место жительства |  | указанный адрес является местом временного |  |

                 \--/ пребывания                                 \--/

(отметить нужное, проставив знак "X"

в соответствующем поле)

                                          Пензенская область

Субъект Российской Федерации ____________________________________________

Муниципальный район          ____________________________________________

Населенный пункт

(город, село, деревня)       ____________________________________________

Улица, проспект, переулок    ____________________________________________

                                 Дом _____ Корпус _______ Квартира ______

Контактные телефоны: Мобильный __________________ Домашний ______________

                                Примечание: номера телефонов указываются

                                             с кодом города

E-mail _______________________

Данные основного документа, удостоверяющего личность:

серия ___________ N ____________ дата выдачи ____________________________

выдавший орган __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Национальность __________________________________________________________

Сведения об осуществлении охоты в качестве основы своего существования __

________________________________________________________________________.

Сведения    о    работодателе    (юридическом   лице   /   индивидуальном

предпринимателе)*:

наименование или фамилия, имя,

отчество (при наличии)* _________________________________________________

организационно-правовая форма* __________________________________________

почтовый адрес* _________________________________________________________

адрес электронной почты* ________________________________________________

номер контактного телефона* _____________________________________________

Примечание: текстовые поля, помеченные знаком "*", заполняются по желанию заявителя.

     Прошу  предоставить   государственную  услугу  и  выдать  мне  новый

охотничий  билет   единого  федерального  образца   взамен   утраченного:

серия _________ N _______________.

     - документы, необходимые  для предоставления государственной услуги,

на _____ л. прилагаются (две личные фотографии размером 30 х 40 мм; копия

основного документа, удостоверяющего личность, в необходимом для оказания

государственной услуги объеме);

     - с требованиями охотничьего минимума ознакомлен;

     - непогашенной  или  неснятой  судимости  за совершение  умышленного

преступления не имею.

             ___________________   _________________   __________________

                (И.О. Фамилия)         (подпись)             (дата)

(Оборотная сторона)

     Прошу выдать охотничий билет  единого федерального образца следующим

способом:

/--\ посредством  личного  обращения  в Министерство лесного, охотничьего

\--/ хозяйства и природопользования Пензенской области.

/--\ посредством   личного   обращения   в   Многофункциональный   центр,

\--/ через который было подано заявление.

       (отметить нужное, проставив знак "X" в соответствующем поле)

_________________________________________________________________________

Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу вручить:

/--\

|  | лично

\--/

/--\

|  | направить по почте

\--/

/--\

|  | в форме электронного документа

\--/

/--\

|  | через многофункциональный центр

\--/

       (отметить нужное, проставив знак "X" в соответствующем поле)

_________________________________________________________________________

Расписка заявителя о получении охотничьего билета:

Я _______________________________________ получил охотничий билет единого

                (Ф.И.О.)

федерального образца, серия _________ N _________   _____________________

                                                     (подпись заявителя)

Служебные отметки.

Заявление поступило:	Выдан охотничий билет	серия	номер	дата выдачи
дата:
вх. N:
Выдал охотничий билет: ____________________ (И.О. Фамилия, подпись)

".