Приложение N 2. Форма проведения дородового патронажа

Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 08.09.2022 г. N 2035-п

                 Форма проведения дородового патронажа

Дата проведения ________________

срок беременности ____________ постановка на учет в ж/к в срок __________

Ф.И.О беременной ________________________________________________________

Возраст ______________ адрес ____________________________________________

Место работы ____________________________________________________________

Профессия ___________ проф. вредность ___________________________________

Исключены проф. вредности да/нет

Состоит ли в браке ___________________

Ф.И.О. мужа _____________________________________________________________

Возраст _______________

Место работы ____________________________________________________________

Профессия __________ проф. вредность ____________________________________

Другие члены семьи ______________________________________________________

Материальная обеспеченность _____________________________________________

Бытовые          условия,          гигиена    жилья:    квартира/комната;

собственное/съемное/  с  родственниками; площадь ______ кв. м., отопление

центральное/печное, количество комнат ______.

Проживает ________ человек, из них детей ___________

Генеалогический анамнез:

Аллергологический анамнез _______________________________________________

Заболевание родителей:

1. Инфекции, передаваемые половым путем     5. Болезни почек

2. Туберкулез                               6. Нервно-психические

3. Аллергические заболевания                7. Сердечно-сосудистые

4. Эндокринные                              8. Онкологические

Вредные привычки (подчеркнуть): алкоголизм    отца      матери

                                курение       отца      матери

Акушерский анамнез:

Всего беременностей ______ родов ______ абортов _____ Выкидышей _________

живых детей __________ мертворожденных _____________

Причины смерти __________________________________________________________

Интервал между последней беременностью и настоящей ______________________

Беременность, запланированная да/нет, проведена прегравидарная подготовка

да/нет

Регулярность наблюдения в ж/к в срок ____________________________________

_________________________________________________________________________

Перенесенные острые  заболевания в период  беременности   до   настоящего

времени _________________________________________________________________

Какие лекарства получала ________________________________________________

_________________________________________________________________________

Режим беременной: сон _______ отдых ____________ прогулки _______________

Оценка качества питания беременной ______________________________________

Избыток пищевых аллергенов да/нет _______________________________________

Грубые погрешности в питании (какие) ____________________________________

Какие витамины получает __________________ дозы _________________________

Вит Д. __________________________________________________________________

Гимнастика ______________________________________________________________

Осмотр молочных желез, сосков _______________________ проводится - да/нет

Проведение подготовки сосков (да. нет).

Посещение школы беременной ______________________________________________

Подготовка к принятию новорожденного:

Наличие комплектов белья и предметов ухода для новорожденного: да/нет ___

Аптечка новорожденного: да/нет __________________________________________

Мероприятия    по     оздоровлению:  получала  диетпитание,  находилась в

профилактории,    санатории,   в  терапевтическом  стационаре,  отделении

патологии беременных, профилактика рахита, анемии (нужное подчеркнуть).

Санация очагов инфекции _________________________________________________

Заключение: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Характеристика в/у развития плода

- антенатальный риск, направленность риска (подчеркнуть);

1. Патологии ЦНС,

2. Внутриутробного инфицирования,

3. Развитие трофических нарушений и эндокринопатии,

4.      Развитие       врожденных    пороков    и  систем,  наследственно

обусловленных заболеваний.

5. Из группы социального риска.

Прогноз гипогалактии: неблагоприятный (да. нет),

Рекомендации: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Требуется повторный дородовый патронаж: нет/да (дата) ___________________

ФИО врача-педиатра                                           Подпись

ФИО медицинской сестры                                       Подпись