Приложение N 2. Акт обследования жилого помещения поврежденного в результате пожара произошедшего на территории Крутинского муниципального района

Приложение N 2
к Порядку оказания единовременной
материальной помощи гражданам
при утрате или уничтожении имущества
первой необходимости в результате
пожара жилых помещений

                                 Акт

     обследования жилого помещения поврежденного в результате пожара

      произошедшего на территории Крутинского муниципального района

   ___________________________________________________________________

                           (дата происшествия)

     Наименование объекта, адрес

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          Ф.И.О. пострадавшего

_________________________________________________________________________

Форма собственности пострадавшего имущества

_________________________________________________________________________

    (частная, муниципальная, ведомственная принадлежность объекта,

                        обслуживающая организация)

Статус проживания

_________________________________________________________________________

                     (постоянно, временно)

Характеристика повреждения имущества граждан ____________________________

_________________________________________________________________________

                 (%% повреждения огнем, дымом, водой и т.д.)

                  Возможность восстановления имущества

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (подлежит (не подлежит) восстановлению)

Дата обследование

Подписи членов комиссии