Приложение 4. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 4
к Административному регламенту

Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                       (полное наименование, ИНН, ОГРН юридического лица)

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                            (контактный телефон, электронная почта,

                                        почтовый адрес)

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии,

                          данные документа, удостоверяющего личность,

                          контактный телефон, адрес электронной почты

                                   уполномоченного лица)

                             Заявление

               о предоставлении муниципальной услуги

     Прошу предоставить муниципальную  услугу  "Предоставление  права  на

въезд и передвижение грузового автотранспорта  в  зонах  ограничения  его

движения по автомобильным дорогам местного  значения"  и  выдать  пропуск

(пропуска) сроком действия ___________ (указать срок) в количестве ______

пропуска (ов),  предоставляющего  (их)  право  на  въезд  и  передвижение

грузового   транспортного   средства  (указать  марку  и  государственный

регистрационный знак) в зонах ограничения его движения.

     Пропуск необходим для ______________________________________________

                                (указать причину получения пропуска)

     Документы    и  (или)  информация,  необходимые  для  предоставления

муниципальной услуги, прилагаются.

     Результат  предоставления муниципальной услуги прошу: вручить лично,

направить  по  месту  фактического  проживания (месту нахождения) в форме

документа на бумажном носителе (нужно подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  приеме  запроса  и  документов  (информации,

сведений,  данных),  необходимых для предоставления муниципальной услуги,

прошу:  вручить  лично, направить по месту фактического проживания (месту

нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  предоставлении  муниципальной  услуги прошу:

Вручить    лично,  направить  по  месту  фактического  проживания  (месту

нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Запрос принят:

___________ _______________________________________ _____________________

  (дата)      (ФИО, должностного лица, должность)       подпись (ФИО)