Приложение 1. Заявление о заключении соглашения о защите и поощрении капиталовложений

Приложение 1
к Порядку заключения, изменения
и прекращения действия соглашений о защите
и поощрении капиталовложений, стороной которых
является Тверская область

                             Заявление

    о заключении соглашения о защите и поощрении капиталовложений

     ____________________________________________________________________

          (полное наименование заявителя (организации, реализующей

                           инвестиционный проект

(далее - организация)

в лице __________________________________________________________________

              (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

                    уполномоченного лица организации)

(далее - уполномоченное лицо),

действующего на основании ______________________________________________,

                               (устав, доверенность или иной документ,

                                        удостоверяющий полномочия)

     в соответствии с Федеральным законом от 01.04.2020 N 69-ФЗ "О защите

и поощрении капиталовложений в Российской Федерации" (далее - Федеральный

закон)  и  с  Порядком  заключения,  изменения  и  прекращения   действия

соглашений  о  защите  и  поощрении  капиталовложений,  стороной  которых

является  Тверская  область,  утвержденным  постановлением  Правительства

Тверской области от _______ N ______ (далее - Порядок), просит  заключить

соглашение о защите и поощрении капиталовложений (далее - соглашение) для

реализации инвестиционного проекта "_____________________________________

________________________________________________________________________"

                       (наименование проекта)

(далее - инвестиционный проект).

        I. Сведения об организации, реализующей инвестиционный проект

1	Сокращенное наименование
2	ИНН
3	ОГРН
4	КПП
5	ОКПО
6	ОКВЭД (основной)
7	Размер уставного капитала
8	Адрес места нахождения
8.1	Субъект Российской Федерации
8.2	Муниципальное образование Тверской области
8.3	Населенный пункт
8.4	Элемент планировочной структуры (если применимо)
8.5	Элемент улично-дорожной сети (если применимо)
8.6	Здание (строение), сооружение
8.7	Помещение в пределах здания (строения), сооружения (если применимо)
8.8	Помещение в пределах квартиры (если применимо)
9	Адрес электронной почты уполномоченного лица
10	Телефон уполномоченного лица
11	Проектная компания (да или нет)
12	Участник внешнеэкономической деятельности (да или нет)

             II. Сведения об инвестиционном проекте

1	Наименование и общая характеристика инвестиционного проекта
2	Сфера экономики (вид деятельности), в которой реализуется инвестиционный проект
3	Общий срок и этапы реализации инвестиционного проекта, а также сроки реализации каждого этапа 1
4	Субъект (субъекты) Российской Федерации, на территории которого (которых) предполагается реализация инвестиционного проекта
5	Участие в соглашении муниципального образования (муниципальных образований) Тверской области (да или нет, если да, указываются муниципальные образования)
6	Дата принятия решения уполномоченного органа заявителя об осуществлении инвестиционного проекта, в том числе об определении объема капитальных вложений (расходов), или решения об утверждении бюджета на капитальные вложения (расходы) (в соответствии с подпунктом 7 пункта 11 Порядка)
7	Планируемая дата окончания реализации инвестиционного проекта (завершения стадии эксплуатации)
8	Общий объем капиталовложений, включая осуществленные капиталовложения (руб.)
9	Общий объем капитальных вложений (инвестиций) (руб.)
10	Прогнозируемый объем налогов и иных обязательных платежей в связи с реализацией инвестиционного проекта из расчета на каждый год реализации инвестиционного проекта в период действия соглашения (руб.)
11	Наличие ходатайства о признании ранее заключенных договоров связанными договорами (да или нет, если да, указываются реквизиты такого ходатайства)
12	Наличие ходатайства о включении в соглашение обязанности Российской Федерации и субъекта (субъектов) Российской Федерации не допускать ухудшение финансовых показателей проекта (да или нет, если да, указываются реквизиты такого ходатайства)
13	Объем планируемых к возмещению затрат (по видам), планируемые сроки их возмещения (период), формы возмещения
14	Новые рабочие места (количество)
15	Рабочие места на этапе строительства (количество)

     Приложения: __________ на ______ листах. 2

     Подписание  настоящего  заявления  означает  согласие   заявителя на

осуществление в целях ведения реестра соглашений  о  защите  и  поощрении

капиталовложений,    заключения,    изменения,       прекращения действия

(расторжения) соглашения, заключения дополнительных соглашений к нему и в

соответствии  с  требованиями   законодательства   Российской   Федерации

обработки  (в  том  числе  сбора,  записи,  систематизации,   накопления,

хранения, уточнения (обновления, изменения),  извлечения,  использования,

передачи, обезличивания) персональных данных физических лиц, информация о

которых представлена заявителем, сведений о заявителе, об  инвестиционном

проекте, о заключаемом соглашении, о дополнительных соглашениях к нему  и

информации о действиях  (решениях),  связанных  с  исполнением  указанных

соглашений.

(дата)
(должность уполномоченного лица)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)

_______________________________

     1  В  случае  если  реализуется   инвестиционный     проект, который

предусматривает  создание  результатов  интеллектуальной   деятельности и

(или) приравненных к  ним  средств  индивидуализации,  указываются  этапы

создания, ввода в эксплуатацию, регистрации  результата  интеллектуальной

деятельности и  (или)  приравненных  к  ним  средств   индивидуализации и

использования (эксплуатации) соответствующего  объекта  гражданских  прав

(если применимо).

     2 Указываются все приложенные к заявлению документы и материалы.