Приложение 1. Заявление о предоставлении дополнительных мер социальной поддержки

Приложение 1
к Порядку

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                            Заявление

               о предоставлении дополнительных мер

                      социальной поддержки

Я, _____________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего обучающегося/законного

               представителя несовершеннолетнего обучающегося)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

паспорт: серия _________, номер __________, дата выдачи ________________,

кем выдан _______________________________________________________________

прошу  предоставить   дополнительные  меры   социальной   поддержки  мне,

моему (ей) сыну (дочери), подопечному (подопечной) (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (указывается фамилия, имя, отчество обучающегося)

обучающемуся (ейся) ______________ класса

(группы) ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается наименование организации, осуществляющей образовательную

                               деятельность)

в виде __________________________________________________________________

             (указывается вид дополнительных мер социальной поддержки:

          предоставление бесплатного питания и/или освобождение от платы,

            взимаемой с родителей (законных представителей) за присмотр

             и уход за детьми, осваивающими образовательные программы

                              дошкольного образования)

     Обязуюсь в течение трех  рабочих  дней со  дня  наступления  случая,

влекущего  прекращение  предоставления   дополнительных  мер   социальной

поддержки  (утраты права на  получение   дополнительных  мер   социальной

поддержки)  письменно  сообщить   об   этом   руководителю   организации,

осуществляющей образовательную деятельность.

"__" ______________ 20__ г.        ________________/____________________/

                                     (подпись заявителя)

Отметка о принятии заявления:

Дата принятия заявления и приложенных к нему документов "__" _____ 20_ г.

Должность специалиста, принявшего документы _____________________________

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Подпись _________________________________________________________________