Приложение

Приложение
к приказу департамента семьи,
социальной и демографической
политики Брянской области
от 08.11.2022 N 602

                             Заявление

    о назначении и доставке ежемесячной денежной компенсации

     расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг,

 ежегодной денежной выплаты на оплату топлива и его доставки, ежегодной

         денежной компенсации на приобретение бытового сжиженного газа

Гр. _____________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

Принадлежность   к     гражданству - гражданин    Российской   Федерации,

иностранный   гражданин   либо лицо без гражданства (нужное подчеркнуть),

проживающий в Брянской области:

_________________________________________________________________________

                    (адрес регистрации по месту жительства)

_________________________________________________________________________

                   (адрес регистрации по месту пребывания)

Вид документа, удостоверяющего личность
Серия и номер документа
Кем и когда выдан
Дата рождения
Место рождения
Контактный телефон

Сведения о лицах, зарегистрированных совместно со мной:

ФИО	Дата рождения	Степень родства	Серия и номер документа, удостоверяющего личность, кем и когда выдан

Законный представитель   несовершеннолетнего   или недееспособного  лица,

представитель (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

               (адрес регистрации по месту жительства, телефон)

_________________________________________________________________________

            (адрес регистрации по месту пребывания, телефон)

Вид документа, удостоверяющего личность
Серия и номер документа
Кем и когда выдан
Дата рождения
Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя (представителя)
Номер документа
Кем выдан

На основании документов, представленных в соответствии    с   пунктом  12

Порядка,  утвержденного  постановлением Правительства Брянской области от

25 декабря    2017   года N 714-п, прошу включить меня в регистр льготных

категорий и назначить ежемесячную денежную компенсацию расходов на оплату

жилого помещения  и   коммунальных   услуг, ежегодную денежную выплату на

оплату топлива и    его     доставки,   ежегодную денежную компенсацию на

приобретение бытового сжиженного газа (нужное подчеркнуть) по категории:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

                    (указать льготную категорию)

по адресу: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (указать адрес для назначения ЕДК)

     Прошу выплачивать установленные мне выплаты через:

     а) организации федеральной почтовой связи

_________________________________________________________________________

          (наименование организации федеральной почтовой связи)

     б) кредитное учреждение

_________________________________________________________________________

         (наименование и банковские реквизиты кредитного учреждения)

О  наступлении     событий,    которые влекут за собой уменьшение размера

выплаты  либо прекращение права на ее получение (изменение регистрации по

месту  жительства  (пребывания),  состава  семьи, основания получения мер

социальной  поддержки,  введение  новых  или  прекращение предоставляемых

видов  жилищно-коммунальных  услуг, установление приборов учета) обязуюсь

сообщить  в  отдел  социальной  защиты  населения  по  месту жительства в

течение 15 дней.

Я    предупрежден(а),    что     предоставление  излишних  сумм  денежной

компенсации  и  выплаты  на оплату топлива и сжиженного газа по моей вине

подлежат удержанию в установленном законодательством порядке.

Расписку-уведомление       о  приеме  заявления  о  назначении и доставке

ежемесячной  денежной  компенсации  расходов на оплату жилого помещения и

коммунальных  услуг  и (или) ежегодной денежной выплаты на оплату топлива

и сжиженного газа получил (а).

_____________________/____________________ "__" _______________ 20__ года

 (подпись заявителя)       (Ф.И.О.)                 (дата)

Заявление и документы в количестве _____ шт. приняты и зарегистрированы в

журнале регистрации заявлений и решений.

_____________________/____________________ "__" _______________ 20__ года

(подпись должностного     (Ф.И.О.)                 (дата)

        лица)

---------------------------------------

         (линия отреза)