Приложение N 2. Заявление на бесплатное однократное предоставление в собственность земельного участка для строительства индивидуального жилого дома

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельного участка, находящегося
в государственной или муниципальной собственности,
гражданину или юридическому лицу в собственность бесплатно"

Рекомендуемая форма

Главе Нефтеюганского района

Бочко А.А.

от _______________________________

(Ф.И.О. гражданина)

проживающего (ей) по адресу:

ХМАО - Югра, Нефтеюганский район,

_________________________________

паспорт серия _______ N ___________

выдан____________________________

_________________________________

"______" _____________________ года

телефон __________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на бесплатное однократное предоставление в собственность земельного участка для строительства индивидуального жилого дома

Прошу предоставить мне и членам моей семьи бесплатно в собственность земельный участок с кадастровым номером 86:08:0 ______:________ для индивидуального жилищного строительства, площадью ___________ кв. м, расположенный по адресу: Ханты-Мансийский автономный округ - Югра, Нефтеюганский район: ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

Состав семьи:

Родственные отношения, Ф.И.О., дата рождения, предыдущие Ф.И.О. подпись:

1.___________________________________________________________________

2.____________________________________________________________________

3.___________________________________________________________________

4.____________________________________________________________________

5.____________________________________________________________________

6.____________________________________________________________________

7.____________________________________________________________________

8.____________________________________________________________________

9._________________________________________________________________

10.___________________________________________________________________

Уведомлен о процедуре снятия с учета граждан, нуждающихся в улучшении жилищных условий (если иное не предусмотрено законодательством), исключения из списка граждан, принятых на учет для бесплатного предоставления земельных участков для строительства индивидуальных жилых домов, после предоставления земельного участка.

Полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю(ем) и не возражаю(ем) против проведения проверки представленных мной(нами) сведений, а также обработки персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

"______" __________ 20___ года ______________________