Приложение. Заявка на получение гранта

Приложение
к Порядку предоставления
гранта в форме субсидии
за счёт средств бюджета МОГО "Ухта"
на софинансирование проекта
по организации строительства
сети связи в п. Югэр

                             Администрация МОГО "Ухта", 169300,

                             Республика Коми, г. Ухта, ул. Бушуева, д. 11

                             от _________________________________________

                                       (наименование получателя гранта)

Полная информация о получателе гранта:

Адрес ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон, факс, e-mail ___________________________________________________

ИНН/КПП _________________________________________________________________

Банковские реквизиты ____________________________________________________

                                   ЗАЯВКА

                           на получение гранта

Прошу рассмотреть заявку на предоставление гранта за счет средств бюджета

МОГО "Ухта" на: _________________________________________________________

________________________________________________________________________.

К заявке прилагаются:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указываются документы, представляемые в соответствии с требованиями,

                установленными настоящим Порядком)

Настоящей заявкой подтверждаю следующее:

1) сведения и документы, представленные для получения гранта, достоверны;

2) получатель -      юридическое лицо не находится в процессе ликвидации,

реорганизации,    в    отношении   получателя гранта не введена процедура

банкротства, деятельность не приостановлена   в  порядке, предусмотренном

законодательством Российской Федерации;

3) получатель -   юридическое    лицо не является иностранным юридическим

лицом, а также российским юридическим    лицом,   в уставном (складочном)

капитале   которых    доля    участия иностранных юридических лиц, местом

регистрации   которых   является государство или территория, включенные в

утверждаемый   Министерством    финансов    Российской Федерации перечень

государств    и     территорий,  предоставляющих льготный налоговый режим

налогообложения   и (или)  не предусматривающих раскрытия и представления

информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении

таких юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов;

4) получатель  не получает средства из бюджета МОГО "Ухта" в соответствии

с   иными    нормативными правовыми актами на цель, указанную в настоящем

Порядке   предоставления грантов в форме субсидий за счет средств бюджета

МОГО "Ухта".

Руководитель                       __________/_____________________/

(указать должность)                  (подпись) (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)

Главный бухгалтер                  __________/_____________________/

                                    (подпись)  (расшифровка подписи)

Даю свое   согласие   на обработку и передачу оператором - администрацией

МОГО "Ухта" (Республика   Коми,    г. Ухта, ул. Бушуева, д. 11) всех моих

персональных данных, указанных в заявке   и     приложениях к ней, любыми

способами,    в   том числе третьими лицами, в том числе воспроизведение,

электронное   копирование,    обезличивание, блокирование, уничтожение, а

также вышеуказанную обработку иных моих персональных данных, полученных в

результате их обработки.

Настоящее    согласие действует бессрочно. Настоящее согласие может быть

мною отозвано по письменному заявлению в любой момент.

     _________________/___________________/_____________________________/

            (дата)         (подпись)             (расшифровка подписи)