Приложение 3

Приложение 3
к постановлению
администрации городского
округа город Елец

"Приложение 4
к Порядку выдачи разрешения
на выполнение работ, связанных
с разрытием грунта или вскрытием
дорожных покрытий, и организации
контроля за восстановлением
объектов благоустройства,
нарушенных в результате проведения
работ, связанных с разрытием
грунта или вскрытием дорожных
покрытий, на территории
городского округа город Елец

Заявление
о продлении разрешения (ордера на проведение земляных работ) на территории городского округа город Елец

Начальнику Управления дорог, транспорта и благоустройства

администрации городского округа город Елец

От кого: __________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

указываются: Фамилия, имя, отчество заявителя, реквизиты

документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и

когда выдан), адрес места регистрации, номер телефона; для

представителя физического лица указываются: фамилия, имя,

отчество представителя, реквизиты доверенности, копия

которой прилагается к заявлению. Для юридических лиц,

индивидуальных предпринимателей указываются: наименование,

организационно-правовая форма, ИНН, адрес местонахождения,

номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,

уполномоченного представлять интересы юридического лица,

индивидуального предпринимателя с указанием реквизитов

документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Прошу Вас продлить разрешение (ордер на проведение земляных работ) на территории городского округа город Елец от "__" __________20__ г. N ____.

Срок производства работ: до "__" _____________20__ г.

Срок восстановления нарушенного благоустройства:

объекты озеленения ___________ шт. в срок до "__" ___________________ 20__,

другие объекты благоустройства ____________________________ в срок до "___" ________________ 20__;

с асфальтобетонным покрытием _________ м2, в срок до "__" ___________ 20__;

щебеночным покрытием _________ м2, в срок до "__" _____________ 20__;

грунтовым покрытием _________ м2, в срок до "__" ______________ 20__;

иным покрытием ___________ м2 в срок до "__" ______________ 20__;

Причина продления сроков производства земляных работ и (или) восстановления благоустройства:

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Прошу согласовать метод проведения работ: прохождением открытым способом или методом прокола (продавливания) под (тротуаром, автомобильной дорогой, проезжей частью улично-дорожной сети)

(нужное подчеркнуть).

Выполнение работ по полному восстановлению благоустройства в месте проведения работ, связанных с разрытием грунта, гарантирую в сроки, установленные в разрешении (ордере на проведение земляных работ). По окончании работ по восстановлению нарушенного благоустройства объекты благоустройства будут сданы Управлению дорог, транспорта и благоустройства администрации городского округа город Елец.

Обязуюсь нести ответственность за качественное состояние восстановленного благоустройства в течение трех лет после завершения работ.

Оборотная сторона заявления о продлении разрешения на проведение работ, связанных с разрытием грунта или вскрытием дорожных покрытий (прокладка, реконструкция или ремонт коммуникаций, планировка грунта, буровые работы, аварийно-восстановительные работы)

Прошу справку о восстановлении объектов благоустройства, нарушенных в результате проведения работ, связанных с разрытием грунта или вскрытием дорожных покрытий, выдать лично (направить почтовым отправлением по адресу ____________________________________________________) (нужное подчеркнуть).

Извещен, что за нарушение Порядка получения разрешения на проведение работ, связанных с разрытием грунта или вскрытием дорожных покрытий (прокладка, реконструкция или ремонт коммуникаций, планировка грунта, буровые работы, аварийно-восстановительные работы) на территории городского округа город Елец, в том числе за проведение работ без согласования с Управлением по охране объектов культурного наследия Липецкой области в случаях, установленных Федеральным законом от 25.06.2002 N 73-ФЗ "Об объектах культурного наследия (памятниках истории и культуры) народов Российской Федерации", действующим законодательством предусмотрена ответственность.

Приложение:

Наименование документа	Представлен (да/нет)
оригинал ордера от "__" ___________20__ г. N ____
схемы участка работ с указанием выполненных и незавершенных объемов работ
схема организации дорожного движения транспорта и пешеходов

Подтверждаю согласие на обработку персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

Дата _____________ 20__ Подпись ___________________

Заявление принял ___________________"