Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
администрации
городского округа город Елец

"Приложение 1
к Порядку выдачи разрешения
на выполнение работ, связанных
с разрытием грунта или вскрытием
дорожных покрытий, и организации
контроля за восстановлением объектов
благоустройства, нарушенных
в результате проведения работ, связанных
с разрытием грунта или вскрытием
дорожных покрытий, на территории
городского округа город Елец

Заявление
о выдаче разрешения (ордера на проведение земляных работ) на территории городского округа город Елец

Начальнику Управления дорог, транспорта и

благоустройства администрации городского округа город Елец

От кого: __________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

указываются: Фамилия, имя, отчество заявителя,

реквизиты документа, удостоверяющего личность

(серия, номер, кем и когда выдан), адрес места регистрации,

номер телефона; для представителя физического

лица указываются: фамилия, имя, отчество

представителя, реквизиты доверенности,

копия которой прилагается к заявлению.

Для юридических лиц, индивидуальных предпринимателей

указываются: наименование, организационно-правовая форма,

ИНН, адрес местонахождения, номер телефона,

фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять

интересы юридического лица, индивидуального предпринимателя

с указанием реквизитов документа, удостоверяющего

эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Прошу Вас выдать ______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество физического лица, наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________________________

разрешение (ордер на проведение земляных работ) на территории городского округа город Елец для проведения работ, связанных с разрытием грунта или вскрытием дорожных покрытий (прокладка, реконструкция или ремонт коммуникаций, аварийно-восстановительные работы (газ, вода, канализация, телефонная связь, иное _______________________), планировка грунта, буровые работы) (нужное подчеркнуть) с нарушением (газона, тротуара, автомобильной дороги, проезжей части улично-дорожной сети, объектов озеленения и других объектов благоустройства __________________________) (нужное подчеркнуть) с асфальтобетонным (щебеночным, грунтовым, иным ________________) покрытием, (нужное подчеркнуть) по адресу: город Елец, ул. __________________, д. ____, кв. ____.

Предполагаемые сроки проведения работ:

с __________________ по ______________________.

Прошу согласовать метод проведения работ:

прохождением открытым способом или методом прокола (продавливания) под (тротуаром, автомобильной дорогой, проезжей частью улично-дорожной сети)

(нужное подчеркнуть).

Выполнение работ по полному восстановлению благоустройства в месте проведения работ, связанных с разрытием грунта, гарантирую в сроки, установленные в разрешении (ордере на проведение земляных работ).

По окончании работ по восстановлению нарушенного благоустройства объекты благоустройства будут сданы Управлению дорог, транспорта и благоустройства администрации городского округа город Елец

Обязуюсь нести ответственность за качественное состояние восстановленного благоустройства в течение трех лет после завершения работ.

Оборотная сторона заявления о выдаче (продлении) разрешения на проведение работ, связанных с разрытием грунта или вскрытием дорожных покрытий (прокладка, реконструкция или ремонт коммуникаций, планировка грунта, буровые работы, аварийно-восстановительные работы)

Прошу справку о восстановлении объектов благоустройства, нарушенных в результате проведения работ, связанных с разрытием грунта или вскрытием дорожных покрытий, выдать лично (направить почтовым отправлением по адресу ____________________________________________________) (нужное подчеркнуть).

Извещен, что за нарушение Порядка получения разрешения на проведение работ, связанных с разрытием грунта или вскрытием дорожных покрытий (прокладка, реконструкция или ремонт коммуникаций, аварийно-восстановительные работы, планировка грунта, буровые работы) на территории городского округа город Елец, в том числе за проведение работ без согласования с Управлением по охране объектов культурного наследия Липецкой области в случаях, установленных Федеральным законом от 25.06.2002 N 73-ФЗ "Об объектах культурного наследия (памятниках истории и культуры) народов Российской Федерации", действующим законодательством предусмотрена ответственность.

Приложение:

Наименование документа	Представлен (да/нет)
копия паспорта заявителя, в случае если заявителем является физическое лицо (развороты страниц 2, 3, страница с отметкой о последней регистрации гражданина по месту жительства)
документ, подтверждающий полномочия представителя, в случае если заявление подписано представителем юридического, физического лица, индивидуального предпринимателя
копия паспорта представителя (развороты страниц 2, 3, страница с отметкой о последней регистрации гражданина по месту жительства)
копия приказа о назначении лица, ответственного за проведение работ, связанных с разрытием грунта, в случае если заявителем является юридическое лицо, индивидуальный предприниматель
копия проектной документации на проведение работ, связанных с разрытием грунта, с приложениями, согласованная с организациями, эксплуатирующими инженерные сети (коммуникации), сооружения, с комитетом архитектуры и градостроительства администрации городского округа город Елец
схема организации дорожного движения транспорта и пешеходов
согласование проведения работ, связанных с разрытием грунта, с управлением по охране объектов культурного наследия Липецкой области в случаях, установленных Федеральным законом от 25.06.2002 N 73-ФЗ "Об объектах культурного наследия (памятниках истории и культуры) народов Российской Федерации"
копия правового акта администрации городского округа город Елец об использовании земель или земельных участков, находящихся в муниципальной собственности, земель или земельных участков, государственная собственность на которые не разграничена, с приложением копии документов, подтверждающих внесение платы за использование земель или земельных участков, в случае если правовым актом об использовании земель или земельных участков предусмотрен размер и срок внесения платы за использование земель или земельных участков
выкопировка из проектной документации и (или) схема расположения коммуникаций (сооружений), согласованные с организациями, имеющими смежные с местом аварии инженерные сети (коммуникации), сооружения

Подтверждаю согласие на обработку персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

Дата _____________ 20__ Подпись __________________

Заявление принял ___________________"