Приложение N 1. Заявление об оказании дополнительной социальной помощи в виде горячего питания (обед)

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление дополнительной
социальной помощи гражданам в виде
горячего питания (обед) за счет
средств бюджета города Орла"

                          ЛИЦЕВАЯ СТОРОНА

                                      В управление социальной поддержки

                                      населения, опеки и попечительства

                                          администрации города Орла

                                     от _________________________________

                                     проживающего(ей) по адресу: г. Орел,

                                     ____________________________________

                                     зарегистрированного(ой) по адресу:

                                     г. Орел, ___________________________

                                     тел. _______________________________

                               Заявление.

     Прошу  оказать  мне дополнительную социальную помощь в виде горячего

питания  (обед)  из средств городского бюджета на период с _________ года

по _______________ года включительно.

     О   себе  сообщаю  следующее:  (описание  семьи  заявителя,  условий

проживания, дохода семьи)

     Перечень предоставленных документов:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     ___________________                _________________

           дата                               подпись

                          ОБОРОТНАЯ СТОРОНА

                          Согласие субъекта

              на обработку и передачу персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                                 (Ф.И.О.)

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

_________________________________________________________________________

     Паспорт: серия _________, N ______________, выданный _______________

________________________________________________________________________,

                       (кем и когда выдан)

настоящим  даю свое согласие  на  обработку  моих  персональных  данных и

персональных  данных  членов  моей семьи управлением социальной поддержки

населения,  опеки  и  попечительства администрации города Орла, к которым

относятся:

     - фамилия, имя, отчество;

     - паспортные данные;

     - адрес места проживания, адрес регистрации;

     - домашний или мобильный телефоны;

     - сведения из справки о составе семьи;

     -  сведения  из  справки о доходах всех совместно проживающих членов

семьи;

     - реквизиты банковского счета;

     - прочие сведения.

     Я    даю  согласие  на  использование  моих  персональных  данных  и

персональных  данных  членов  моей  семьи в целях оказания дополнительной

социальной  помощи  в  виде  горячего питания(обед) из средств городского

бюджета.

     Настоящее  согласие  предоставляется на осуществление любых действий

в  отношении  моих  персональных данных и персональных данных членов моей

семьи,  которые  необходимы  для  достижения указанной выше цели, включая

(без  ограничения)  сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  предоставление  (в  том  числе

передачу    третьим    лицам),    обезличивание,  блокирование,  а  также

осуществление    любых  иных  действий  с  моими  персональными  данными,

персональными  данными  членов  моей  семьи,  предусмотренных действующим

законодательством Российской Федерации.

     Управление  социальной  поддержки  населения, опеки и попечительства

администрации  города  Орла  гарантирует, что обработка моих персональных

данных    и  персональных  данных  членов  моей  семьи  осуществляется  в

соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

     Я    проинформирован(а),    что    управление  социальной  поддержки

населения,   опеки  и  попечительства  администрации  города  Орла  будет

обрабатывать  мои  персональные  данные и персональные данные членов моей

семьи    как  неавтоматизированным,  так  и  автоматизированным  способом

обработки.

     Данное    Согласие  действует  до  достижения  цели  обработки  моих

персональных    данных    и    персональных  данных  членов  моей  семьи,

установленных действующим законодательством Российской Федерации.

     Согласие может быть отозвано по моему письменному заявлению.

     Я  подтверждаю,  что, давая такое Согласие, я действую по своей воле

и в своих интересах.

     Мне  разъяснены  юридические  последствия  отказа  предоставить свои

персональные данные.

     "____" _____________ 20__ года _________________/ _________________/