Приложение N 3. Заявление о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Перевод жилого помещения в нежилое
помещение и нежилого помещения в
жилое помещение"

                           Форма заявления

                 о предоставлении муниципальной услуги

                       кому: ____________________________________________

                      (наименование уполномоченного органа исполнительной

                            власти субъекта Российской Федерации или

                                 органа местного самоуправления)

                       от кого: _________________________________________

                       __________________________________________________

                       (полное наименование, ИНН, ОГРН юридического лица)

                       __________________________________________________

                            (контактный телефон, электронная почта,

                                        почтовый адрес)

                       __________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

                           данные документа, удостоверяющего личность,

                           контактный телефон, адрес электронной почты

                                    уполномоченного лица)

                       __________________________________________________

                             (данные представителя заявителя)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

           о переводе жилого помещения в нежилое помещение

               и нежилого помещения в жилое помещение

     Прошу предоставить муниципальную услугу ____________________________

в отношении помещения, находящегося в собственности _____________________

_________________________________________________________________________

     (для физических  лиц/индивидуальных предпринимателей: ФИО, документ,

_________________________________________________________________________

удостоверяющий  личность:  вид  документа  паспорт.  ИНН,  СНИЛС,  ОГРНИП

(для  индивидуальный  предпринимателей),  для  юридических   лиц:  полное

наименование юридического лица, ОГРН, ИНН расположенного по адресу: _____

_________________________________________________________________________

(город, улица, проспект, проезд, переулок, шоссе), ______________________

____________________, (N дома, N корпуса, строения) _____________________

_________________________________________________________________________

     (N квартиры, (текущее назначение помещения (общая площадь,

    жилая помещения) (жилое/нежилое) площадь) из (жилого/нежилого)

           помещения в (нежилое/жилое) (нужное подчеркнуть)

    Подпись _________ __________________________     Дата ______________

                         (расшифровка подписи)