Приложение. Акт проверки совместного проживания

Приложение

УТВЕРЖДЕНА
распоряжением
министерства
социального развития
Кировской области
от 11.11.2022 N 99

                                                                    ФОРМА

КОГКУ ___________________________________________________________________

                             Наименование КОГКУ

                                   АКТ

                     проверки совместного проживания

_________________________________________________________________________

       Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя

1. Дата проверки: _______________________________________________________

2. ФИО, должность специалистов, проводящих проверку:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Основание проведения проверки:

Заявление    о     предоставлении     компенсации расходов на газификацию

домовладения.

4. Адрес регистрации по месту жительства заявителя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Состав семьи:

N п/п	ФИО	Дата рождения	Степень родства
			Заявитель

6. Факт совместного проживания подтверждают соседи:

______________ __________________ _______________________________________

   (подпись)      (расшифровка)   (адрес регистрации по месту жительства

                                               (пребывания)

______________ __________________ _______________________________________

   (подпись)      (расшифровка)   (адрес регистрации по месту жительства

                                               (пребывания)

______________ __________________ _______________________________________

   (подпись)      (расшифровка)   (адрес регистрации по месту жительства

                                               (пребывания)

7. Дополнительные сведения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Должность, ФИО, подпись специалистов, проводивших проверку:

__________________________ _____________ ________________________________

  (должность специалиста)     (подпись)      (расшифровка подписи)

__________________________ _____________ ________________________________

  (должность специалиста)     (подпись)      (расшифровка подписи)

__________________________ _____________ ________________________________

  (должность специалиста)     (подпись)      (расшифровка подписи)

С актом проверки ознакомлен(а):

Подпись ______________________ Расшифровка подписи ______________________

Дата _________________________