Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на установку
и эксплуатацию рекламных конструкций"

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

            о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию

                         рекламной конструкции

                                               /-----------------------\

                                               |                       |

                                               | Дата и N регистрации  |

                                               |                       |

                                               \-----------------------/

               1. ДАННЫЕ О ВЛАДЕЛЬЦЕ РЕКЛАМНОЙ КОНСТРУКЦИИ

1.1.	Полное наименование организации или Ф.И.О. физического лица
1.2.	Почтовый индекс и адрес местонахождения
1.3.	Руководитель, Ф.И.О.
1.4.	Телефон/факс/E-mail
1.5.	Реквизиты (ИНН, КПП, ОГРН) или паспортные данные - для физического лица

                           2. ДАННЫЕ О ЗАЯВИТЕЛЕ

                     (заполняется в случае, если владелец

                  рекламной конструкции не является заявителем)

2.1.	Полное наименование организации или Ф.И.О. физического лица
2.2.	Почтовый индекс и адрес местонахождения
2.3.	Руководитель, Ф.И.О.
2.4.	Телефон/факс/e-mail
2.5.	Реквизиты (ИНН, КПП, ОГРН) или паспортные данные - для физического лица

                   3. Характеристика рекламной конструкции

3.1.	Адрес разм