Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на установку
и эксплуатацию рекламных конструкций"

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

            о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию

                         рекламной конструкции

                                               /-----------------------\

                                               |                       |

                                               | Дата и N регистрации  |

                                               |                       |

                                               \-----------------------/

               1. ДАННЫЕ О ВЛАДЕЛЬЦЕ РЕКЛАМНОЙ КОНСТРУКЦИИ

1.1.	Полное наименование организации или Ф.И.О. физического лица
1.2.	Почтовый индекс и адрес местонахождения
1.3.	Руководитель, Ф.И.О.
1.4.	Телефон/факс/E-mail
1.5.	Реквизиты (ИНН, КПП, ОГРН) или паспортные данные - для физического лица

                           2. ДАННЫЕ О ЗАЯВИТЕЛЕ

                     (заполняется в случае, если владелец

                  рекламной конструкции не является заявителем)

2.1.	Полное наименование организации или Ф.И.О. физического лица
2.2.	Почтовый индекс и адрес местонахождения
2.3.	Руководитель, Ф.И.О.
2.4.	Телефон/факс/e-mail
2.5.	Реквизиты (ИНН, КПП, ОГРН) или паспортные данные - для физического лица

                   3. Характеристика рекламной конструкции

3.1.	Адрес размещения рекламной конструкции
3.2.	Описание места размещения рекламной конструкции
3.3.	Наименование собственника имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция, его реквизиты
3.4.	Тип рекламной конструкции, материал, способ крепления
3.5.	Наличие подсветки
3.6.	Геометрические размеры информационного поля, метров. Количество сторон.
3.7.	Площадь информационного поля, кв. метров

                        4. ПОДПИСЬ И ПЕЧАТЬ ЗАЯВИТЕЛЯ

4.1.

Ф.И.О. (подпись):

М.П.

Результат рассмотрения заявки (нужное подчеркнуть):

- выдать лично (представителю);

- направить по почте.

                      5. ПЕРЕЧЕНЬ ПРИЛОЖЕНИЙ К ЗАЯВЛЕНИЮ