Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства Орловской области
от 11 ноября 2022 г. N 698

Приложение 1
к Порядку предоставления
областным бюджетным учреждениям,
подведомственным Департаменту здравоохранения
Орловской области, субсидий на компенсацию
расходов, связанных с оказанием медицинской
помощи отдельным категориям лиц

Форма

                            Реестр счетов

         бюджетного учреждения здравоохранения Орловской области

     ________________________________________________________________

                (наименование медицинской организации)

за   период  с  _____________________  по  __________________  на  оплату

медицинской  помощи,  оказанной гражданам Российской Федерации, гражданам

Украины,  Донецкой  Народной Республики, Луганской Народной Республики, а

также   лицам  без  гражданства,  постоянно  проживавшим  на  территориях

Украины,  Донецкой Народной Республики или Луганской Народной Республики,

временно  пребывающим  на  территории  Российской  Федерации,  а также их

детям,  в  том  числе усыновленным (удочеренным), супругам и родителям, в

том  числе  обратившимся  с  заявлением  о выдаче разрешения на временное

проживание  в  Российской  Федерации,  вида  на  жительство  в Российской

Федерации  или  о приеме в гражданство Российской Федерации, до получения

ими    полиса  обязательного  медицинского  страхования  либо  временного

свидетельства,  подтверждающего оформление полиса и удостоверяющего право

на    бесплатное    оказание   застрахованному  лицу  медицинской  помощи

медицинскими  организациями  при  наступлении  страхового случая, а также

затрат  на проведение указанным категориям лиц профилактических прививок,

включенных    в  календарь  профилактических  прививок  по  эпидемическим

показаниям,    и    затрат    на  проведение  обязательного  медицинского

освидетельствования    лиц,    получивших  свидетельство  о  рассмотрении

ходатайства  о  признании беженцем по существу, лиц, подавших заявление о

предоставлении  временного  убежища на территории Российской Федерации, и

прибывших  с  указанными лицами членов их семей, а также граждан Украины,

Донецкой  Народной Республики, Луганской Народной Республики, а также лиц

без  гражданства,  постоянно проживавших на территориях Украины, Донецкой

Народной    Республики    или  Луганской  Народной  Республики,  временно

пребывающих  на  территории Российской Федерации, а также их детей, в том

числе  усыновленных  (удочеренных),  супругов  и  родителей,  в том числе

обратившихся  с  заявлением о выдаче разрешения на временное проживание в

Российской  Федерации,  вида  на  жительство в Российской Федерации или о

приеме в гражданство Российской Федерации

N

Ф.И.О.

Пол

Дата рождения

Вид и реквизиты документа, удостоверяющего личность (при наличии)

Адрес места жительства (при наличии)

Адрес места регистрации (при наличии)

Диагноз (по МКБ-10)

Вид оказанной медицинской помощи

Вид проведенного медицинского освидетельствования

Наименование профилактической прививки

Группа населения (категория заболевания)*

Выписанный лекарственный препарат**

Отпущенный лекарственный препарат***

     *    В    соответствии   с  Перечнем  групп  населения  и  категорий

заболеваний,  при  амбулаторном  лечении которых лекарственные средства и

изделия    медицинского    назначения   отпускаются  по  рецептам  врачей

бесплатно,    утвержденным    постановлением    Правительства  Российской

Федерации  от  30  июля  1994 года  N 890  "О  государственной  поддержке

развития  медицинской  промышленности и улучшении обеспечения населения и

учреждений    здравоохранения    лекарственными  средствами  и  изделиями

медицинского назначения".

     **  По МНН, при наличии заключения врачебной комиссии - по торговому

наименованию.

     *** По торговому наименованию.