Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Правительства Орловской области
от 11 ноября 2022 г. N 698

Приложение 2
к Порядку предоставления
областным бюджетным учреждениям,
подведомственным Департаменту здравоохранения
Орловской области, субсидий на компенсацию
расходов, связанных с оказанием медицинской
помощи отдельным категориям лиц

Форма

                             Заявка

       бюджетного учреждения здравоохранения Орловской области

     _______________________________________________________________

               (наименование медицинской организации)

     за период с _________________________ по ___________________________

на  перечисление  субсидии   на   компенсацию    расходов,   связанных  с

оказанием    медицинской  помощи  гражданам  Украины,  Донецкой  Народной

Республики,    Луганской    Народной    Республики,  а  также  лицам  без

гражданства,  постоянно  проживавшим  на  территориях  Украины,  Донецкой

Народной  Республики или Луганской Народной Республики, а также их детям,

в  том  числе  усыновленным (удочеренным), супругам и родителям, временно

пребывающим  на  территории Орловской области, в том числе обратившимся с

заявлением  о  выдаче  разрешения  на  временное  проживание в Российской

Федерации,  вида  на  жительство  в  Российской  Федерации или о приеме в

гражданство  Российской  Федерации, до получения ими полиса обязательного

медицинского  страхования  либо временного свидетельства, подтверждающего

оформление    полиса  и  удостоверяющего  право  на  бесплатное  оказание

застрахованному  лицу  медицинской  помощи медицинскими организациями при

наступлении  страхового  случая,  а  также затрат на проведение указанным

категориям    лиц   профилактических  прививок,  включенных  в  календарь

профилактических  прививок  по  эпидемическим  показаниям,  и  затрат  на

проведение    обязательного    медицинского    освидетельствования   лиц,

получивших  свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем

по  существу, лиц, подавших заявление о предоставлении временного убежища

на  территории  Российской  Федерации,  и  прибывших  с указанными лицами

членов  их  семей, а также граждан Украины, Донецкой Народной Республики,

Луганской  Народной  Республики,  а  также лиц без гражданства, постоянно

проживавших  на  территориях  Украины,  Донецкой  Народной Республики или

Луганской    Народной  Республики,  временно  пребывающих  на  территории

Российской  Федерации,  а  также  их  детей,  в  том  числе  усыновленных

(удочеренных),    супругов  и  родителей,  в  том  числе  обратившихся  с

заявлением  о  выдаче  разрешения  на  временное  проживание в Российской

Федерации,  вида  на  жительство  в  Российской  Федерации или о приеме в

гражданство Российской Федерации

     I.  Сведения  об  оказании  медицинской  помощи  гражданам  Украины,

гражданам  Донецкой  Народной  Республики,  гражданам  Луганской Народной

Республики  и лицам без гражданства, постоянно проживавшим на территориях

Украины,  Донецкой Народной Республики или Луганской Народной Республики,

а  также  их  детям,  в  том числе усыновленным (удочеренным), супругам и

родителям,  временно  пребывающим  на территории Орловской области, в том

числе   обратившимся  с  заявлением  о  выдаче  разрешения  на  временное

проживание  в  Российской  Федерации,  вида  на  жительство  в Российской

Федерации  или  о приеме в гражданство Российской Федерации, до получения

ими    полиса  обязательного  медицинского  страхования  либо  временного

свидетельства,  подтверждающего оформление полиса и удостоверяющего право

на    бесплатное    оказание   застрахованному  лицу  медицинской  помощи

медицинскими организациями при наступлении страхового случая

N	Виды медицинской помощи	Единица измерения	Граждане Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, а также лица без гражданства, постоянно проживавшие на территориях Украины, Донецкой Народной Республики или Луганской Народной Республики, временно пребывающие на территории Орловской области, а также их дети, в том числе усыновленные (удочеренные), супруги и родители, в том числе обратившиеся с заявлением о выдаче разрешения на временное проживание в Российской Федерации, вида на жительство в Российской Федерации или о приеме в гражданство Российской Федерации, до получения ими полиса обязательного медицинского страхования либо временного свидетельства, подтверждающего оформление полиса и удостоверяющего право на бесплатное оказание застрахованному лицу медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая				Граждане Украины, граждане Донецкой Народной Республики, граждане Луганской Народной Республики и лица без гражданства, постоянно проживавшие на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, временно пребывающие на территории Орловской области, получившие свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем на территории Российской Федерации по существу или получившие временное убежище на территории Российской Федерации (за исключением лиц, получивших статус беженца)		Средняя стоимость лечения одного пациента в текущем году по видам (методам) соответствующего профиля высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которой устанавливается нормативным правовым актом Орловской области	Затраты на оказание медицинской помощи (итого, руб.)
			количество случаев, по которым оказывалась медицинская помощь в неотложной форме при заболеваниях и состояниях, включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования	нормативы затрат на единицу объема медицинской помощи, включенной в территориальную программу обязательного медицинского страхования (руб.)	количество случаев, по которым оказывалась медицинская помощь в неотложной форме при заболеваниях и состояниях, не включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования	нормативы затрат на единицу объема медицинской помощи, не включенной в территориальную программу обязательного медицинского страхования (руб.)	количество случаев, по которым оказывалась медицинская помощь в неотложной форме при заболеваниях и состояниях, не включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования	нормативы затрат на единицу объема медицинской помощи, не включенной в территориальную программу обязательного медицинского страхования (руб.)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1.	Скорая, в том числе скорая специализированная медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации)	вызовов							х
2.	Специализированная медицинская помощь (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи)*	случаев госпитализации							х
	...								х
3.	Первичная медико-санитарная помощь	Посещений							х
4.	Санитарно-авиационная эвакуация	случаев	х	х					х
5.	Высокотехнологичная медицинская помощь (виды высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемые за счет средств обязательного медицинского страхования)**	случаев госпитализации			х	х	х	х	х
	...				х	х	х	х	х	...
6.	Высокотехнологичная медицинская помощь (виды высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемые за счет средств бюджета Орловской области) **	случаев госпитализации	х	х		х		х
	...		х	х		х		х
7.	Затраты на оказание медицинской помощи (итого)	х	х	х	х	х	х	х	х

     II.    Сведения    о  мероприятиях  по  проведению  профилактических

прививок,    включенных    в    календарь  профилактических  прививок  по

эпидемическим  показаниям, гражданам Украины, гражданам Донецкой Народной

Республики,    гражданам   Луганской  Народной  Республики  и  лицам  без

гражданства,  а  также  их детям, в том числе усыновленным (удочеренным),

супругам  и  родителям,  постоянно  проживавшим  на  территориях Украины,

Донецкой  Народной Республики или Луганской Народной Республики, временно

пребывающим на территории Орловской области

N	Наименование профилактической прививки ***	Количество граждан Украины, граждан Донецкой Народной Республики, граждан Луганской Народной Республики и лиц без гражданства, постоянно проживавших на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, а также их детей, в том числе усыновленных (удочеренных), супругов и родителей, постоянно проживавших на территориях Украины, Донецкой Народной Республики или Луганской Народной Республики, временно пребывающих на территории Орловской области (человек)	Средняя стоимость проведения профилактической прививки 1 человеку	Затраты на проведение профилактических прививок, включенных в календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям (итого, руб.)
1	2	3	4	5
1
2
3	Затраты (итого) на проведение профилактических прививок, включенных в календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям (руб.)	х	х

     III.  Сведения  о мероприятиях по лекарственному обеспечению граждан

Украины,    граждан   Донецкой  Народной  Республики,  граждан  Луганской

Народной  Республики и лиц без гражданства, а также их детей, в том числе

усыновленных  (удочеренных),  супругов и родителей, постоянно проживавших

на  территориях  Украины,  Донецкой  Народной  Республики  или  Луганской

Народной    Республики,  временно  пребывающих  на  территории  Орловской

области,    лекарственными    препаратами,    отпускаемыми   населению  в

соответствии  с  Перечнем  групп  населения  и категорий заболеваний, при

амбулаторном    лечении    которых    лекарственные  средства  и  изделия

медицинского    назначения  отпускаются  по  рецептам  врачей  бесплатно,

утвержденным  постановлением  Правительства  Российской  Федерации  от 30

июля  1994 года  N 890  "О государственной поддержке развития медицинской

промышленности    и    улучшении    обеспечения  населения  и  учреждений

здравоохранения    лекарственными  средствами  и  изделиями  медицинского

назначения"

N

Группа населения (категория заболевания)****

Количество граждан Украины, граждан Донецкой Народной Республики, граждан Луганской Народной Республики и лиц без гражданства, постоянно проживавших н