Приложение 1. Заявление о признании гражданина малоимущим в целях постановки на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Признание граждан малоимущими в целях
постановки на учет граждан в качестве
нуждающихся в жилых помещениях,
предоставляемых по договорам социального
найма из муниципального жилищного фонда"

	Руководителю уполномоченного органа _________________________________, (инициалы, фамилия руководителя)
	(фамилия, имя, отчество заявителя)
	проживающего (ей) по адресу:
	__________________________________
	__________________________________
	__________________________________
	адрес электронной почты: ___________
	__________________________________
	телефон: _________________________

Заявление
о признании гражданина малоимущим в целях постановки на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма

Прошу признать меня и следующих членов моей семьи малоимущими в целях постановки на учет в качестве нуждающихся в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма:

N п/п	Фамилия, имя, отчество заявителя, членов семьи (в том числе предыдущие в случае изменения), с указанием даты рождения	Родственные отношения	Сведения о постановке на учет в налоговом органе (ИНН)	Номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования (СНИЛС)
1	2	3	4	5
1.
2.

Я и члены моей семьи имеем на праве собственности следующее движимое и недвижимое имущество, подлежащее налогообложению, и доход (подлежит обязательному заполнению):

недвижимое имущество:

Ф.И.О. собственника	Наименование недвижимого имущества	Площадь (кв. м.)	Доля в праве	Адрес	Основание приобретения *
1	2	3	4	5	6

движимое имущество, подлежащее государственной регистрации:

Марка транспортного средства	Год выпуска	Государственный регистрационный номер
1	2	4

доходы заявителя:

N п/п	Вид дохода (указать все виды доходов)	Величина дохода за последний календарный год (12 месяцев), предшествующий началу года подачи заявления (руб.) **
1	2	3
Доход по основному месту работы (по справке 2-НДФЛ)
1.
Иные доходы (все виды доходов, выплат, пособий, проценты, полученные по банковским вкладам и т.д.):
2.
3.
4.

доходы членов семьи заявителя

___________________________________________________________:

                          (Ф.И.О. члена семьи)

N п/п	Вид дохода (указать все виды доходов)	Величина дохода за последний календарный год (12 месяцев), предшествующий началу года подачи заявления (руб.) **
1	2	3
Доход по основному месту работы (по справке 2-НДФЛ)
1.
Иные доходы (все виды выплат, пособий, проценты, полученные по банковским вкладам и т.д.):
2.
3.
4.

* Указываются основание приобретения (покупка, мена, дарение, наследование, приватизация и другие).

** Для доходов, полученных в иностранной валюте, величина дохода учитывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

Я (мы) подтверждаем достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении и даю(ем) согласие на проверку указанных в заявлении сведений и на запрос документов, необходимых для рассмотрения заявления.

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", я (мы) даю(ем) согласие на проверку указанных в настоящем заявлении сведений и на направление запросов, необходимых для рассмотрения настоящего заявления.

Решение о признании (об отказе в признании) меня и членов моей семьи малоимущими в целях постановки на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма из муниципального жилищного фонда, прошу выдать мне путем ____________________________________________ (указать каким способом).

Заявитель __________________________________________________

                                                  (подпись, расшифровка)

Члены семьи: 1. ________________________________________

                                                  (подпись, расшифровка)

                          2. ________________________________________

                                                   (подпись, расшифровка)

                          3. ________________________________________

                                                   (подпись, расшифровка)

                          4. ________________________________________

                                                   (подпись, расшифровка)

"____" _______________20__ года

Документы принял специалист

_________________________     _____________________

                  (подпись)                                          (Ф.И.О.)

"____" _______________20__ года