Приложение 1. Заявление о предоставление государственной услуги

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления на территории Ленинградской области
государственной услуги по предоставлению компенсации расходов
на самостоятельное приобретение протезов
и протезно-ортопедических изделий лицам,
проработавшим в тылу в период с 22 июня 1941
года по 9 мая 1945 года не менее шести месяцев,
исключая период работы на временно оккупированных территориях СССР,
либо награжденным орденами и медалями СССР
за самоотверженный труд в период Великой Отечественной войны,
и жертвам политических репрессий

                                                                    Форма

                                  В филиал ЦСЗН

                                  от_____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                            полностью заявителя)

                                  _______________________________________

                                         (дата рождения гражданина)

                                  _______________________________________

                                  (реквизиты паспорта гражданина

                                  Российской Федерации: наименование,

                                  серия, номер, дата выдачи, код

                                  подразделения)(2)

                                  _______________________________________

                                                  (СНИЛС)

                                  _______________________________________

                                  (адрес места жительства или места

                                  пребывания заявителя в Ленинградской

                                  области)

                                  _______________________________________

                                    (контактный телефон и e-mail (при

                                                  наличии))

                                  от_____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                      полностью представителя заявителя)

                                  _______________________________________

                                   (реквизиты документа удостоверяющего

                                        полномочия представителя)

                                  _______________________________________

                                  реквизиты документа представителя

                                  заявителя, паспорта гражданина

                                  Российской Федерации: наименование,

                                  серия, номер, дата выдачи, код

                                  подразделения(3)_______________________

                                  _______________________________________

                                            (адрес регистрации)

                                Заявление

                 о предоставление государственной услуги

     Прошу предоставить гражданину_______________________________________

                                      (ФИО полностью, дата рождения)

_________________________________________________________________________

компенсацию   расходов   на   самостоятельное   приобретение    протезов,

протезно-ортопедических изделий:

1._______________________________________________________________________

         (наименование протезов, протезно-ортопедических изделий)

2._______________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество

     Согласен(на)  на  запрос  документов  (сведений),  необходимых   для

предоставления государственных(ой) услуг(и).

     Я  подтверждаю,   что   вся   представленная     информация является

достоверной и точной.

     Со сроками оказания государственной услуги ознакомлен(а).

     Предупрежден(а) о том, что:

     при представлении заведомо ложных и(или) недостоверных  сведений,  а

также  при  умолчании  о  фактах,  влекущих   отказ   в   предоставлении,

прекращение предоставления  мер(ы)  социальной  поддержки,  предусмотрена

уголовная ответственность статьей  159.2  Уголовного  кодекса  Российской

Федерации;

     при запросе документов (сведений),  необходимых  для  предоставления

государственных(ой) услуг(и), вопрос  предоставления  государственных(ой)

услуг(и) будет  рассмотрен  после  получения  сведений  и  о  возможности

представления таких документов (сведений) по собственной инициативе.

     Уведомлен(а)  о  том,  что  возврат  излишне   выплаченных   средств

производится добровольно, в противном случае излишне выплаченные средства

взыскиваются в судебном порядке.

_________ _______________________________________________________ _______

(подпись) (фамилия, инициалы заявителя (представителя заявителя))  (дата)

Результат рассмотрения заявления прошу:

/--\

|  | выдать на руки в филиале ЦСЗН (указать адрес филиала ЦСЗН)__________

|--|

|  | направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ_______

|--|

|  | направить почтовым отправлением (указать адрес)_____________________

|--|

|  | направить по электронной почте (указать электронный адрес)__________

\--/

(подпись) (фамилия, инициалы заявителя (представителя заявителя))  (дата)

-------------------------------------------------------------------------

                 Заполняется специалистом филиала ЦСЗН:

     Специалистом удостоверен  факт  собственноручной  подписи  заявителя

(представителя заявителя) в заявлении

_________________  /________________________/    ___________________

   подпись           расшифровка подписи                дата

-----------------------------

     (2)  В  случае  обращения   заявителя,   имеющего   иной   документ,

удостоверяющий личность, поле не заполняется, и  к  комплекту  документов

прилагается копия документа

     (3)  В  случае  обращения  представителя  заявителя,   имеющего иной

документ, удостоверяющий личность, поле не  заполняется,  и  к  комплекту

документов прилагается копия документа

-----------------------------