Приложение

Приложение
к распоряжению Комитета по образованию
от 08.11.2022 г. N 2197-р

                            Форма заявления

                о приеме в образовательную организацию

                              Руководителю образовательной организации

                     от ______________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                                                            заявителя)

                     Адрес регистрации _______________________________

                     _________________________________________________

                     _________________________________________________

                        (документ, удостоверяющий личность заявителя

                            (N, серия, дата выдачи, кем выдан))

                     _________________________________________________

                     _________________________________________________

                             (документ, подтверждающий статус

                              законного представителя ребенка

                            (N, серия, дата выдачи, кем выдан))

                     Контактные телефоны: ____________________________

                     E-mail __________________________________________

                            Заявление

Прошу принять моего ребенка (сына, дочь) - ___________________________

______________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка

                         или поступающего)

______________________________________________________________________

(свидетельство о рождении ребенка (N, серия, дата выдачи, кем выдан,

номер актовой записи) или паспорт (N, серия, дата выдачи, кем выдан))

______________________________________________________________________

    (дата рождения и место проживания ребенка или поступающего)

в _____ класс __________ учебного года _______________________________

                                       (наименование образовательной

                                                организации)

Сведения о внеочередном, первоочередном и(или) преимущественном праве

зачисления на обучение в государственные образовательные организации:

_____________________________________________________________________

                 (в случае наличия указывается категория)

_____________________________________________________________________

    Сведения о гражданине, который является (являлся) участником

    специальной военной операции либо призван на военную службу

                         по мобилизации (1)

_____________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения _________________ СНИЛС (при наличии)___________________

Серия паспорта ____________ Номер паспорта ________________

Степень родства с ребенком, в отношении которого подается заявление __

______________________________________________________________________

Сведения о потребности обучения по адаптированной образовательной

программе и в создании специальных условий ___________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Язык образования _____________________________________________________

С лицензией на осуществление образовательной деятельности,

свидетельством о государственной аккредитации образовательной

организации, уставом образовательной организации ознакомлен.

Дата: __________________                 Подпись _____________________

Согласен на обработку персональных данных и персональных данных ребенка

в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Дата: __________________                 Подпись _____________________

-----------------------------

(1) Заполняется в случае указания права на прием на обучение

в образовательные организации внеочередном порядке по основанию,

указанного в пункте 1.3.4 настоящего Регламента.