Приложение 1. Заявление об аккредитации гражданина в качестве общественного наблюдателя при проведении государственной итоговой аттестации по образовательным программам среднего общего образования в форме единого государственного экзамена

Приложение 1
к приказу Министерства образования и науки
Донецкой Народной Республики
от 21 марта 2022 N 201

Заявление
об аккредитации гражданина в качестве общественного наблюдателя
при проведении государственной итоговой аттестации по образовательным программам среднего общего образования в форме единого государственного экзамена

в _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование аккредитующего органа)

от ______________________________________________________________________

       (фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) гражданина

                          или доверенного лица)

Доверенность уполномоченного лица от "____" _______________ г. N ________

                                           (если заявление подается

                                               доверенным лицом)

               +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+       +-+          +-+

Дата рождения: |Д|Д|.|М|М|.| | |Г|Г|  Пол: | | Мужской  | | Женский

               +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+       +-+          +-+

Документ, удостоверяющий личность: ___________ серия ______ N ___________

выдан ______________________________________________________ код ________

                (наименование органа, учреждения)

Дата выдачи "____" _______________________ г.

Адрес регистрации: город, поселок, село и т.д. __________________________

ул. ________________________________ дом _____ корпус ____ квартира _____

Адрес фактического проживания: город, поселок, село и т.д. ______________

ул. ________________________________ дом _____ корпус ____ квартира _____

Контактный телефон:

___________________________________________________________________

Прошу аккредитовать меня в качестве общественного наблюдателя**:

при проведении государственной итоговой аттестации (в форме ЕГЭ) в следующем месте (местах) проведения ГИА:

	пункте проведения экзаменов (ППЭ)
		(указать N)		(указать даты)
	региональном центре обработки информации (РЦОИ)
				(указать даты)
	месте работы предметных комиссий (ПК)
				(указать даты)
	месте работы конфликтной комиссии (КК)
				(указать даты)

с формой осуществления общественного наблюдения:

	с присутствием в месте проведения ГИА
	с присутствием в месте проведения ГИА и дистанционно с использованием информационно-телекоммуникационных технологий
	дистанционно с использованием информационно-телекоммуникационных технологий

Населенный пункт, на территории которого будет осуществляться общественное наблюдение с присутствием в местах проведения ГИА*:

_________________________________________________________________________

              (указать наименование населенного пункта)

Удостоверяю ознакомление с Порядком проведения государственной итоговой аттестации по образовательным программам среднего общего образования, утвержденным приказом Министерства просвещения Российской Федерации и Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки N 190/1512 от 07.11.2018 (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 10.12.2018, регистрационный N 52952):

_________________________________________________________________________

                    (подпись заявителя/расшифровка)

Настоящим удостоверяю наличие (отсутствие)* у меня и (или) моих близких родственников* личной заинтересованности в результате аккредитации меня в качестве общественного наблюдателя:

(* ненужное зачеркнуть)

Подпись/расшифровка заявителя ___________________________________

Удостоверение общественного наблюдателя прошу выдать:

	лично в аккредитующем органе
	через доверенное лицо в аккредитующем органе

Дата "_____" ___________________ г.

______________________________

* для граждан, выбравших форму осуществления общественного наблюдения (с присутствием в местах проведения ГИА и (или) дистанционно с использованием информационно-телекоммуникационных технологий)

** Места осуществления общественного наблюдения, форма осуществления общественного наблюдения (с присутствием в местах проведения ГИА и (или) дистанционно с использованием информационно-телекоммуникационных технологий) определяются аккредитующим органом с учетом пожеланий гражданина, указанных в его заявлении, и с учетом потребностей аккредитующих органов.

В случае необходимости изменения мест осуществления общественного наблюдения, форм осуществления общественного наблюдения (в соответствии с потребностями аккредитующего органа) аккредитующий орган согласовывает с гражданином (доверенным лицом) изменение мест осуществления общественного наблюдения, форм осуществления общественного наблюдения, указанных гражданином (доверенным лицом) в его заявлении, не позднее дня принятия решения об аккредитации указанного гражданина в качестве общественного наблюдателя.