Приложение N 1. Заявление о приеме экзамена

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Прием экзаменов на право управления
самоходными машинами и выдачи
удостоверений тракториста-машиниста
(тракториста)"

                                                                  (форма)

                                              (лицевая сторона заявления)

В _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (полное наименование органа исполнительной власти субъекта Российской

        Федерации, уполномоченного на осуществление регионального

государственного надзора в области технического состояния и эксплуатации

          самоходных машин и других видов техники, аттракционов

                   (далее - Государственная инспекция)

От ______________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии) владельца)

Дата рождения ___________________ место рождения ________________________

_________________________________________________________________________

  (республика, край, область, автономный округ, район, населенный пункт)

Проживающего (ей) _______________________________________________________

                           (адрес места жительства, пребывания)

Паспорт  (или  иные  документы,  удостоверяющие личность и подтверждающие

регистрацию) вид (ы) ____________________________________________________

                        (наименование, серия, номер, кем выдан, когда)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    принять    экзамен    и    выдать,  заменить  удостоверение

тракториста-машиниста    (тракториста),    временное   удостоверение  или

удостоверение  другого  вида  на  право  управления  самоходными машинами

(ненужное зачеркнуть) в связи с _________________________________________

_________________________________________________________________________

   (окончанием подготовки, срока действия удостоверения, срока лишения,

                          утратой, и т.д.)

Вид удостоверения _____________________ серия номер _____________________

категории (квалификации) ______________ получал (а) _____________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование органа и дата выдачи)

     Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление _______________

_________________________________________________________________________

 (полное наименование органа гостехнадзора субъекта Российской Федерации)

следующих  действий   с   моими   персональными   данными  (персональными

данными  недееспособного  лица  -  субъекта персональных данных (в случае

если  Заявитель  является  законным  представителем):  обработка (включая

сбор,    систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),  использование,  обезличивание,  распространение (в том числе

передача  третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных),

в том числе в автоматизированном режиме.

     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.  Порядок  отзыва  согласия  на  обработку персональных данных мне

известен.

     Контактная    информация    субъекта    персональных    данных   для

представления  информации  об  обработке  персональных  данных, а также в

иных случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

                       (почтовый адрес, телефон)

_________________________________________________________________________

                       (адрес электронной почты)

Подпись ___________ ________________________________ Дата _______________

                          (расшифровка подписи)

К заявлению прилагаю ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" ________________ ____ г. __________________________________________

                                      (подпись, фамилия Заявителя)

Указанные данные и документы проверил.

От Заявителя приняты ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" ________________ ____ г. __________________________________________

                                   (подпись, ф.и.о. государственного

                                   инженера-инспектора Государственной

                                                инспекции)

                                            (оборотная сторона заявления)

                               ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. ______________________________________________________________________

     (отказать в приеме документов с указанием причины, направить запрос,

_________________________________________________________________________

         допустить к экзаменам (экзамену) либо отказать в допуске

                            с указанием причины)

"___" ______________ ____ г. ____________________________________________

                                 (подпись, ф.и.о. государственного

                                 инженера-инспектора Государственной

                                               инспекции)

2. ______________________________________________________________________

                (выдать, заменить удостоверение без экзаменов,

    отказать в предоставлении государственной услуге с указанием причины)

"___" ______________ ____ г. ____________________________________________

                                  (подпись, ф.и.о. государственного

                                  инженера-инспектора Государственной

                                              инспекции)

                             ЗАЯВИТЕЛЮ ВЫДАНО:

Удостоверение тракториста-машиниста (тракториста):

Серия ____________ номер ________________ категория _____________________

Временное удостоверение на право управления самоходными машинами

Серия ____________ номер ________________ категория _____________________

Особые отметки:

Указанные документы получил (а) "___" _______ ___г.______________________

                                              (подпись, ф.и.о. Заявителя)