Приложение N 1. Заявление об установлении пенсии за выслугу лет к страховой пенсии

Приложение N 1
к Порядку установления
и выплаты пенсии за выслугу
лет к страховой пенсии
муниципальным служащим
в городском округе Октябрьск
Самарской области

                                  Главе городского округа Октябрьск

                                  __________________________________

                                  __________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                  домашний адрес

                                  __________________________________

                                  телефон __________________________

Заявление

В соответствии с Законом Самарской области "О муниципальной службе в

Самарской области" и решением Думы городского округа Октябрьск от __

_______ N ___ прошу установить мне пенсию за выслугу лет к страховой

пенсии, назначенной в соответствии с Федеральным законом "О страховых

пенсиях",   Федерального   закона "О занятости населения в Российской

Федерации" _______________________________________________________

                                (вид пенсии)

Страховую пенсию получаю в

___________________________________________________________________.

                        (наименование органа)

При поступлении  на   государственную   (муниципальную)   должность,

должность государственной (муниципальной) службы, обязуюсь  сообщить

об этом в Администрацию  городского   округа   Октябрьск   Самарской

области в установленные сроки.

К заявлению приложены:

справка о назначенной трудовой пенсии;

копия трудовой книжки;

иные документы, подтверждающие стаж муниципальной службы.

"__" ___________ ___ г.         ____________________________________

                                         (подпись заявителя)

Документы приняты

"__" ___________ ___ г.         ____________________________________

                                (подпись лица, принявшего документы)