Приложение. Заявка по перечислению субсидии на возмещение выпадающих доходов от предоставления дополнительных мер социальной поддержки членов семей лиц, призванных на военную службу по мобилизации либо заключивших контракт о добровольном содействии в выполнении задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации

Приложение
к постановлению
администрации Балаковского
муниципального района

                            Заявка

    по перечислению субсидии на возмещение выпадающих доходов

    от предоставления дополнительных мер социальной поддержки

   членов семей лиц, призванных на военную службу по мобилизации

 либо заключивших контракт о добровольном содействии в выполнении

    задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации

_________________________________________________________________________

                     (наименование учреждения)

                      за ____________ 20___ год

ФИО	Количество оказанных услуг	Стоимость услуги (руб.)	Сумма к возмещению за месяц (руб.)	Реквизиты документа, подтверждающего статус лица, получающего дополнительные меры социальной поддержки
1	2	3	4	5
Итого:

     Руководитель _______________ _______________________________________

                    (подпись)                (расшифровка подписи)

     Исполнитель (должность) _______________ ____________________________

                                 (подпись)       (расшифровка подписи)

                                             "___" _____________ 20___ г.