Приложение N 2. Заявление на размещение/продление размещения/ рекламной конструкции

Приложение N 2
к Порядку выдачи разрешений
на установку рекламных конструкций
в городском округе Чапаевск

Заявление N
на размещение/продление размещения/ рекламной конструкции

Дата регистрации заявки "__"____________ ______г.

Регистрационный номер рекламной конструкции ________________________

____________________________________________________________________

Тип рекламной конструкции - реклама/вывеска

                            ____________________

                            (ненужное зачеркнуть)

Место размещения рекламной конструкции

Срок   эксплуатации   рекламного    места: с "___"__________ _____г.

по "___"_________ ______г.

Вид рекламной конструкции __________________________________________

____________________________________________________________________

  (вид щит, брандмауэр, перетяг и т.д.) и тип рекламной конструкции

____________________________________________________________________

    (отдельно стоящая, крышная и т.д.), наличие освещения, прочее)

Размер рекламной конструкции, рекламной площади ____________________

Место стабильного  территориального размещения рекламной конструкции

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

      (адрес, характеристики места, однозначно указывающие

            на расположение рекламной конструкции)

____________________________________________________________________

Реквизиты заявителя

Наименование организации/Ф.И.О. заявителя/ _________________________

____________________________________________________________________

  (для юридических лиц в соответствии с учредительными документами,

                      для физических лиц

____________________________________________________________________

 дополнительно указывается паспортные данные, дата и место рождения)

____________________________________________________________________

ИНН ________________________________________________________________

КПП ________________________________________________________________

ОГРН _______________________________________________________________

Юридический адрес /адрес регистрации/ ______________________________

____________________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя, телефон _______________________________________

Банковские реквизиты _______________________________________________

Дата _______________________________________________________________

                                   _____________/__________________/

                                        М.П.           Подпись

Согласование владельца имущества

Дата _____________

________________/_____________________/

      М.П.              Подпись

Приложение:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

6. _________________________________________________________________

7. _________________________________________________________________

8. _________________________________________________________________

9. _________________________________________________________________