Приложение N 4. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

                            Форма заявления

                   о предоставлении муниципальной услуги

_________________________________________________________________________

   Наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта

        Российской Федерации или органа местного самоуправления

                               Заявление

   о предоставлении жилого помещения по договору социального найма

     1. Заявитель

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Телефон (мобильный): ____________________________________________________

Адрес электронной почты:_________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование:

серия, номер                             дата выдачи:

кем выдан:

код подразделения:

Адрес регистрации по месту жительства:

     2. Представитель заявителя:

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

наименование

серия, номер                      дата выдачи:

кем выдан: ______________________________________________________________

код подразделения

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

                 /--\

3. Проживаю один \--/

                             /--\ Проживаю совместно с членами семьи

Состою в браке   /--\        \--/

Супруг:          \--/

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность супруга:

наименование

серия, номер                      дата выдачи:

кем выдан:

код подразделения

4. Проживаю с родителями (родителями супруга)

ФИО родителя

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер дата выдачи:________________________________________________

кем выдан:_______________________________________________________________

3. Имеются дети /--\

                \--/

ФИО ребенка (до 14 лет)

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении ____________________ дата _______________

место регистрации________________________________________________________

ФИО ребенка (старше 14 лет)

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении__________________ дата __________________

место регистрации _______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование:____________________________________________________________

серия, номер________________________________ дата выдачи:________________

кем выдан:_______________________________________________________________

4. Имеются иные  родственники,  проживающие  совместно  ФИО  родственника

(до 14 лет)

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении __________________ дата _________________

место регистрации _______________________________________________________

Степень родства  ________________________________________________________

ФИО родственника (старше 14 лет) ________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Степень родства _________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:_______________________________________

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ________________________ дата выдачи:_______________________

кем выдан:_______________________________________________________________

     Полноту    и    достоверность   представленных  в  запросе  сведений

подтверждаю.

     Даю    свое   согласие  на  получение,  обработку  и  передачу  моих

персональных  данных  согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных".