Приложение N 5. Правила заполнения анкеты-опросника для определения индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании

Приложение N 5
к Положению

Правила
заполнения анкеты-опросника для определения индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании

1. Порядок внесения сведений о гражданине

1.1. Настоящие Правила определяют порядок заполнения анкеты-опросника, применяемой для определения индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании (далее - анкета-опросник).

1.2. Сведения о гражданине, потенциальном получателе социальных услуг (далее - гражданин), вносятся в анкету-опросник с его (законного представителя) устного согласия и при его непосредственном участии посредством проведения по месту его жительства или пребывания опроса, изучения отдельных его документов, осуществления наблюдения за способностью гражданина самостоятельно выполнять наиболее значимые действия повседневной жизни.

1.3. Внесение сведений в анкету-опросник осуществляется уполномоченной организацией. Не допускается заполнение анкеты-опросника гражданином, его законным представителем (при наличии) и (или) иными лицами.

1.4. Сведения о гражданине вносятся в анкету-опросник с учетом всей полученной информации, в том числе от его законного представителя (при наличии) или иных лиц, которые совместно с ним проживают и (или) осуществляют уход. Все разделы анкеты-опросника обязательны для заполнения.

1.5. При заполнении анкеты-опросника используются сведения, полученные уполномоченной организацией через единую систему межведомственного электронного взаимодействия (СМЭВ).

1.6. Проверка правильности внесения сведений в анкету-опросник возлагается на руководителя уполномоченной организации.

1.7. Полномочия по определению индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании и принятию решения о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании либо решения об отказе в социальном обслуживании не могут предоставляться поставщикам социальных услуг.

1.8. Результатом заполнения анкеты-опросника является определение индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании, включая установление уровня нуждаемости в уходе, в соответствии с которым уполномоченная организация:

1) принимает решение о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании либо об отказе в социальном обслуживании;

2) осуществляет подбор социальных услуг, необходимых гражданину, признанному нуждающимся в социальном обслуживании;

3) составляет индивидуальную программу предоставления социальных услуг,

1.9. Анкета-опросник состоит из трех блоков, каждый из которых имеет специальный состав сведений и реквизитов, а также схему их расположения в анкете-опроснике (далее - бланк):

1) бланк "Блок А" включает сведения о жизнедеятельности гражданина, его социальных и правовых статусах, составе семьи, месте жительства (проживания);

2) бланк "Блок Б" включает сведения о жилищно-бытовых условиях гражданина;

3) бланк "Блок В" включает сведения о показателях состояния здоровья гражданина, наличии технических средств реабилитации, а также оценку индивидуальной потребности в уходе, заключение об уровне нуждаемости в уходе, рекомендуемый объем социальных услуг по уходу и форму социального обслуживания.

1.10. Реквизиты "Литера", "N", "Год" содержатся в бланках "Блок А", "Блок Б", "Блок В" и расположены в верхней части каждого листа. В реквизите "Литера" проставляется первая буква фамилии гражданина, которая пишется с прописной буквы, в реквизите "N" проставляется регистрационный номер заявления гражданина или иного лица, подавшего заявление, в реквизите "Год" проставляется год подачи гражданином заявления.

1.11. Реквизиты "Ответственные составители" расположены на последней странице. Реквизиты отражают фамилию, имя и отчество (при наличии) работников уполномоченной организации, наименование занимаемых должностей, номера контактных телефонов, адреса электронной почты, дату и место составления анкеты-опросника.

1.12. Реквизиты "Внесено на основании документов (согласовано)", "Записано со слов с устного согласия", "Внесено на основании соответствующего запроса", "Внесено на основании наблюдения (согласовано)" содержатся в бланках "Блок А", "Блок Б", "Блок В" и расположены в начале разделов сведений. Реквизиты заполняются в соответствии с источником получения информации путем выбора одного из предлагаемых вариантов посредством проставления знака "V" в поле, расположенном напротив соответствующего варианта ответа.

1.13. Реквизит "Отказано в предоставлении информации", содержащийся в бланках "Блок А", "Блок Б", заполняется в случае если гражданин не хочет или не может по состоянию здоровья или по иным причинам ответить на поставленный вопрос посредством проставления знака "V" в соответствующем поле.

1.14. Сведения о гражданине, содержащиеся в разделе "Общие сведения" и расположенные в начале бланка "Блок А", отражают фамилию, имя и отчество (при наличии) гражданина, дату и место рождения, пол, серию и номер паспорта гражданина Российской Федерации, страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), номер полиса обязательного медицинского страхования (ОМС).

1.15. Сведения о гражданине, содержащиеся в бланках "Блок А", "Блок Б", "Блок В", требующие "указать" ответы, отличные от предлагаемых вариантов, заполняются на основании ответа гражданина или его законного представителя (при наличии).

1.16. Получение сведений о гражданине целесообразно проводить в виде непринужденной беседы (опрос, изучение документов, наблюдение) в соответствии с вопросами, включенными в анкету-опросник. Последовательность вопросов может быть различной, продолжительность беседы не должна превышать 60 минут.

1.17. При получении ответов на вопросы соблюдается принцип добровольности их предоставления гражданином.

1.18. Перед визитом к гражданину специалистов уполномоченной организации целесообразно его проинформировать по телефону или с использованием информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" о цели предстоящего посещения, а также получить устное согласие гражданина или его законного представителя (при наличии) на получение сведений о гражданине и согласовать дату и время посещения.

1.19. Специалисту уполномоченной организации во время контактов с гражданином и его законным представителем (при наличии) целесообразно следовать следующим принципам:

1) быть доброжелательными, корректными, вежливыми, компетентными, пунктуальными, терпимыми, объективными;

2) уважать веру, традиции, ценности и чувства гражданина;

3) создать атмосферу доверия, сопереживания и надежности, расположить к себе;

4) сохранять конфиденциальность и объективность, получать сведения о гражданине основательно и последовательно;

5) не вызывать у гражданина излишнего эмоционального напряжения, не использовать не допустимые способы и методы получения информации, не отвлекаться от цели посещения (целесообразно на время визита отключать мобильные телефоны).

1.20. При проведении беседы (опрос, изучение документов, наблюдение) целесообразно соблюдать следующие правила:

1) информировать гражданина о порядке определения индивидуальной потребности в социальном обслуживании, установления уровня нуждаемости в уходе, подборе социальных услуг и кратности их предоставления;

2) задавать гражданину закрытые (предполагают короткий ответ "да", "нет") и открытые (предполагают развернутый ответ) вопросы, уточнять и конкретизировать детали ответов;

3) выслушивать мнение гражданина;

4) уточнять у гражданина сведения, содержащиеся в его документах;

5) просить гражданина (при его согласии) продемонстрировать навыки и умения самообслуживания, если их выполнение не представляет опасности его жизни и здоровью;

6) призывать присутствующих при беседе лиц (при наличии) подтверждать, опровергать или дополнять ответы гражданина;

7) не додумывать и не досказывать ответы за гражданина или за присутствующих при беседе лиц (при наличии);

8) вносить в анкету-опросник все ответы (при наличии различных вариантов) с указанием их автора;

9) помнить, что сведения, внесенные в анкету-опросник, являются основным инструментом для определения нуждаемости гражданина в социальном обслуживании и установления уровня нуждаемости в уходе, назначения ему социальных услуг, а также условий их предоставления;

10) не принимать подарков и приглашений от гражданина или его законного представителя (при наличии), а также не дарить им подарков и не приглашать на свои семейные, дружественные и другие мероприятия.

2. Порядок формирования, хранения и передачи электронного документа

2.1. Анкета-опросник заполняется на бумажном носителе или при наличии технической возможности в электронном виде с электронной подписью руководителя уполномоченной организации, которая содержит информацию о номере, владельце и периоде действия сертификата ключа проверки электронной подписи.

2.2. Анкета-опросник в электронном виде оформляется в течение двух рабочих дней с даты подачи гражданином заявления.

2.3. Хранение документа на бумажном носителе осуществляется уполномоченной организацией. Хранение электронного документа осуществляется уполномоченной организацией в находящихся в их ведении информационных системах и (или) базах данных.

2.4. Уполномоченная организация после формирования анкеты-опросника принимает решение о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании. Решение принимается в течение пяти рабочих дней с даты подачи гражданином заявления.

2.5. После принятия уполномоченной организацией решения о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании электронный документ направляется поставщику социальных услуг, осуществляющему социальное обслуживание гражданина.

2.6. Передача уполномоченной организацией электронного документа осуществляется в электронном виде при условии наличия соответствующих технических возможностей. В иных случаях поставщику социальных услуг передается бумажная копия анкеты-опросника, заверенная в установленном порядке.

2.7. Хранение поставщиком социальных услуг электронного документа осуществляется в находящихся в его ведении информационных системах и (или) базах данных. Хранение бумажной копии анкеты-опросника осуществляется в личном деле гражданина.

2.8. При принятии уполномоченной организацией решения об отказе гражданину в социальном обслуживании электронный документ хранится в находящихся в их ведении информационных системах и (или) базах данных.

2.9. Гражданину или его законному представителю (при наличии) бумажная копия анкеты-опросника, заверенная в установленном порядке, направляется при наличии соответствующего запроса от гражданина.

3. Порядок заполнения бланка "Блок А"

Состав сведений		Пояснения к заполнению
1.1. Общие сведения		Вносятся в соответствии с документами гражданина
1.2. Гражданство		Возможно внесение нескольких вариантов ответа
1.3. Трудовая деятельность		Вносится один вариант ответа
1.4. Правовой статус		Возможно внесение нескольких вариантов ответа. Сведения о недееспособности или ограничении дееспособности гражданина вносятся в соответствии с документом. Сведения о том, что гражданин является безработным, вносятся со слов
1.5. Социальный статус		Возможно внесение нескольких вариантов ответа
1.5.1. Справка об инвалидности		Вносятся в соответствии с документом. Вариант ответа "не выдавалась" вносится в случае, если гражданин не является инвалидом
1.5.2. Причина инвалидности		Вносится один вариант ответа
1.5.3. Индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида (ребенка инвалида)		Вносятся в соответствии с документом. Вариант ответа "не выдавалась" вносится в случае, если гражданин не является инвалидом
1.5.4. Степень выраженности основных категорий жизнедеятельности человека		Возможно внесение нескольких вариантов ответа
1.6. Семейное положение		Вносится один вариант ответа
1.7. Проживание		Возможно внесение нескольких вариантов ответа.
		Под детьми понимаются несовершеннолетние граждане. В случае совместного проживания с совершеннолетними детьми выбирается вариант ответа "с родственником (в семье родственника)"
1.8. Состав семьи (лица, связанные родством и (или) совместно проживающие, и (или) зарегистрированные)	Сведения о фамилии, имени, отчестве (при наличии), дате рождения, дате постоянной или временной регистрации вносятся в соответствии с документами. Сведения о степени родства вносятся, в том числе со слов, степень родства устанавливается согласно Семейному кодексу. В случае совместного проживания граждан, которые не являются родственниками, вносится прочерк. Сведения о совместном ведении домашнего хозяйства вносятся со слов. Сведения о гражданине, являющимся получателем социальных услуг, вносятся со слов и проверяются посредством регистра получателей социальных услуг
2.1. Вид жилого помещения	Вносится один вариант ответа
2.2. Право на жилое помещение	Вносится один вариант ответа
2.3. Форма собственности жилого помещения	Вносится один вариант ответа
2.4. Специфика жилого помещения	Возможно внесение нескольких вариантов ответа
3.1. Наличие долговых обязательств (задолженности)	Возможно внесение нескольких вариантов ответа

4. Порядок заполнения бланка "Блок Б"

Состав сведений	Пояснения к заполнению
1.1. Наличие доступной среды	Возможно внесение нескольких вариантов ответа
1.2. Коммунальное хозяйство	Вносятся ответы на все вопросы
1.3.1. Наличие туалета	Возможно внесение нескольких вариантов ответа
1.3.2. Наличие места для купания	Возможно внесение нескольких вариантов ответа
1.3.3. Наличие кухонной плиты	Вносится один вариант ответа
1.3.4. Наличие бытовых электроприборов	Возможно внесение нескольких вариантов ответа
1.3.5. Наличие необходимых предметов мебели и быта, иных вещей	Возможно внесение нескольких вариантов ответа
1.3.6. Санитарное состояние жилого помещения	Возможно внесение нескольких вариантов ответа
1.4. Дополнительные сведения о жилом помещении	Вносятся ответы на все вопросы

5. Порядок заполнения бланка "Блок В"

1.1. Масса тела	Вносится один вариант ответа
1.2. Наличие падений за последние 3 месяца	Вносится один вариант ответа
1.3. Наличие нарушений речи	Вносится один вариант ответа. При владении альтернативной коммуникацией указываются имеющиеся навыки (жесты, мимика, движения тела, тактильные ощущения, письмо, символы, пиктограммы, изображения и др.)
1.4. Наличие протезов	Возможно внесение нескольких вариантов ответа. При наличии иных протезов указывается их вид
1.5. Наличие зондов (катетеров), стом	Возможно внесение нескольких вариантов ответа. При наличии зондов (катетеров) и стом в иных местах указывается место их нахождения
2.1. Наличие технических средств реабилитации, предусмотренных ИПРА	Возможно внесение нескольких вариантов ответа
2.2. Наличие технических средств реабилитации, не предусмотренных ИПРА	Возможно внесение нескольких вариантов ответа
3.1. Оценка индивидуальной потребности	Вносятся ответы на каждый вопрос, включенный в таблицу, посредством выбора соответствующего количества баллов из оценочной шкалы. Выбор количества баллов осуществляется на основании проведения опроса гражданина о его способностях самостоятельно выполнять наиболее значимые действия повседневной жизни, а также наблюдения за демонстрацией гражданином способности выполнять те или иные действия (при наличии возможности и соблюдении безопасности). В случае если ответы гражданина на вопросы не соответствуют наблюдениям, то информация уточняется у законных представителей (при наличии), а также у иных лиц, участвующих в уходе за гражданином. Итоговая сумма баллов вносится в последнюю строку оценочной шкалы. Оценка индивидуальной потребности гражданина в уходе осуществляется без учета вклада лиц, осуществляющих за ним уход, независимо от их совместного проживания или не проживания
3.2. Заключение об уровне нуждаемости в уходе	Вносится один вариант ответа, соответствующий итоговой сумме баллов, указанной в последней строке оценочной шкалы пункта 3.1 бланка "Блок В"
3.3. Рекомендуемый объем социальных услуг по уходу в течение недели	Вносится один вариант ответа, соответствующий установленному уровню нуждаемости гражданина в уходе. При наличии у гражданина потребности в меньшем или большем объеме социальных услуг по уходу, чем установлено в соответствии с уровнем его нуждаемости в уходе, указывается требуемое количество часов в неделю
3.4. Рекомендуемое количество дней в неделю (для обеспечения ухода)	Вносится один вариант ответа, основанный на реальной потребности гражданина в уходе. При выборе ответа учитывается уровень нуждаемости гражданина в уходе, наличие или отсутствие условий проживания, а также инициативной поддержки (помощи) ближайшего окружения, предусмотренного разделом "Ближайшее окружение" бланка "Блок Б"
3.5. Рекомендуемое количество приходов сиделки, социального работника в течение дня	Вносится один вариант ответа, основанный на реальной потребности гражданина в уходе. При выборе ответа учитывается уровень нуждаемости гражданина в уходе, наличие или отсутствие условий проживания, а также инициативной поддержки (помощи) ближайшего окружения, предусмотренного разделом "Ближайшее окружение" бланка "Блок Б"
3.6. Рекомендуемое время суток (для обеспечения ухода)	Вносится один вариант ответа, основанный на реальной потребности гражданина в уходе. При выборе ответа учитывается уровень нуждаемости гражданина в уходе, наличие или отсутствие условий проживания, а также инициативной поддержки (помощи) ближайшего окружения, предусмотренного разделом "Ближайшее окружение" бланка "Блок Б"
3.7. Рекомендуемая форма социального обслуживания	Вносится один вариант ответа, основанный на реальной потребности гражданина в уходе. При выборе ответа учитывается уровень нуждаемости гражданина в уходе, наличие или отсутствие условий проживания, а также инициативной поддержки (помощи) ближайшего окружения, предусмотренного разделом "Ближайшее окружение" бланка "Блок Б". Вариант ответа "на дому" вносится при наличии у гражданина безопасных условий его проживания дома и получения социальных услуг по уходу и иных социальных услуг на дому. Вариант ответа "в полустационарной форме" вносится при наличии в данном населенном пункте социально-реабилитационного отделения (группы), отделения для молодых инвалидов, наличия у гражданина возможности посещать данное отделение. Вариант ответа "на дому и в полустационарной форме" вносится при наличии возможности у гражданина сочетать (чередовать) данные формы социального обслуживания. Вариант ответа "в стационарной форме" вносится при наличии у гражданина потребности в уходе в ночное время или круглосуточно в объеме более 21 часа в неделю, а также при отсутствии у него безопасных условий дома и инициативной поддержки (помощи) ближайшего окружения