Приложение N 2. Лист оценки условий жизнедеятельности гражданина, также обстоятельств, указанных в пункте 2 части первой статьи 15 Федерального закона от 28.12.2013 N 442-ФЗ

Приложение N 2
к Положению

 Лист оценки условий жизнедеятельности гражданина, также обстоятельств,

   указанных в пункте 2 части первой статьи 15 Федерального закона

                          от 28.12.2013 N 442-ФЗ

                            1. Общие сведения

Фамилия, имя, отчество гражданина
Дата рождения
Адрес регистрации по месту жительства
Адрес фактического проживания
Телефон, адрес электронной почты
Наличие инвалидности	нет есть, установлена на срок ____ группа инвалидности: ребенок-инвалид
Наличие действующей индивидуальной программы реабилитации, абилитации инвалида (ребенка-инвалида) (далее - ИПРА)	да, дата выдачи ______, на срок до ______ нет
Оценка степени выраженности ограничений основных категорий жизнедеятельности в ИПРА	способность к самообслуживанию ____________ способность к передвижению ________________ способность к ориентации ___________________ способность к общению _____________________ способность к обучению _____________________ способность к трудовой деятельности _________ способность к контролю за своим поведением _______________
Реабилитационные или абилитационные мероприятия, предусмотренные ИПРА
Семейный статус	проживает в семье сирота ребенок, оставшийся без попечения родителей
Образование	получает услуги в дошкольной образовательной организации получает услуги в общеобразовательной организации получает образовательные услуги на дому нуждается в содействии в получении образования не нуждается в получении образования
Досуг	регулярно участвует в общественной жизни, культурно-массовых мероприятиях, имеет увлечения, организовывает свой досуг самостоятельно периодически участвует в общественной жизни, культурно-массовых мероприятиях, нуждается в организации досуга в общественной жизни, культурно-массовых мероприятиях не участвует, в организации досуга не нуждается
Оказание помощи в обучении навыкам компьютерной грамотности	нуждается не нуждается
Технические средства реабилитации (указать, какие)
Наличие вредных привычек (указать, какие)

       2. Сведения о трудоспособных родителях, супругах, законных

      представителях, лицах, обязанных в соответствии с действующим

законодательством заботиться о содержании гражданина, об обеспечении его

                                 уходом

ФИО, родственное отношение	Проживание (совместно, отдельно)	Виды поддержки и ухода, периодичность (или причины невозможности обеспечить уход)

    Иные физические  и  юридические  лица,  оказывающие  помощь:  соседи,

знакомые, общественные организации, волонтеры (нужное  подчеркнуть)  Виды

помощи, периодичность ___________________________________________________

                          3. Условия проживания

Характеристика жилой площади:
отельный дом отдельная квартира комната в коммунальной квартире (общежитии) другое _______	этаж _________ наличие лифта: есть нет наличие пандуса: есть нет мусоропровод: да нет
Наличие удобств:
отопление:	центральное печное
водоснабжение:	холодная вода горячая вода колодец, колонка для набора воды
канализация	есть нет
ванная комната	есть нет
Удаленность жилья от:	транспортных коммуникаций (ближайшей остановки маршрутных транспортных средств) (км) _____________________ продовольственных и промтоварных магазинов (км) _____________________ почты, кредитных организаций (км) _____________________

           4. Определение степени зависимости ребенка-инвалида

                          от посторонней помощи

Параметры оценки		Баллы		Оценка в баллах
1. Передвижение вне дома
1. Выходит из дома самостоятельно и передвигается в пределах населенного пункта		0
2. Не выходит из дома в зимнее время года		0.75
3. Выходит из дома самостоятельно и передвигается в пределах двора		0.75
4. Выходит из дома только с сопровождающим		1
5. Не может выходить из дома по состоянию здоровья		2
2. Передвижение по дому
1. Самостоятельно передвигается по дому		0
2. Передвигается самостоятельно с помощью приспособления, технических средств реабилитации (трость, ходунки)		0
3. Передвигается с помощью приспособления, технических средств реабилитации или без них и нуждается в посторонней помощи при ходьбе или вставании		0.5
4. Передвигается с помощью инвалидной коляски. Способен сам сесть в коляску и передвигаться в ней по дому		0.5
5. Пользуется инвалидной коляской, но нуждается в помощи, чтобы сесть в коляску и/или передвигаться в ней по дому		1
6. Полностью зависим от посторонней помощи при передвижении и перемещении, находится на постоянном постельном режиме		1.5
3. Одевание
1. Одевается без посторонней помощи		0
2. Нуждается в небольшой помощи (надевании носков, обуви, застегивании пуговиц)		0.5
3. Нуждается в значительной помощи при одевании (не может надеть белье, брюки, кофту или сорочку)		1
4. Личная гигиена
1. Моется без посторонней помощи		0
2. Требуется присутствие другого человека при купании (например, боится, что ему станет плохо в ванной, плохо ориентируется). Умывается самостоятельно.		0.5
3. Нуждается в небольшой помощи (в получении воды нужной температуры, бритье, мытье головы, ног, умывании лица, чистке зубов)		1
4. Нуждается в активной помощи при выполнении некоторых действий (например, мытье интимных частей тела или спины)		1.5
5. Необходимо полностью умывать и купать клиента в связи с нарушениями когнитивной функции и/или тяжелым физическим состоянием		2
5. Мочеиспускание и дефекация
1. Контролирует или частично контролирует отправление естественных потребностей; самостоятельно пользуется туалетной комнатой, может самостоятельно поменять себе абсорбирующее белье		0
2. Частично контролирует естественные потребности (возможно ночное недержание). Самостоятельно пользуется туалетной комнатой. Нуждается в незначительной помощи при использовании абсорбирующего белья		0.5
3. Частично контролирует естественные потребности. Нуждается в помощи при использовании абсорбирующего белья и/или испытывает трудности при пользовании туалетной комнатой		1
4. Частично контролирует естественные потребности. Не может самостоятельно поменять себе абсорбирующее белье. Не может самостоятельно пользоваться туалетной комнатой		1.5
5. Контролирует мочеиспускание и дефекацию, но не может самостоятельно пользоваться туалетом, не может самостоятельно поменять абсорбирующее белье в связи с тяжелым физическим состоянием		2
6. Не может пользоваться туалетом, не контролирует ни одно из отправлений (мочеиспускание, дефекацию), не может самостоятельно поменять абсорбирующее белье в связи с нарушениями когнитивной функции и/или тяжелым физическим состоянием и полностью зависит от посторонней помощи		2
6. Зрение/Слух
1. Нет проблем со зрением (в очках или без очков читает, смотрит телевизор и делает всю работу по дому, включая мелкие действия, может самостоятельно написать письмо, пользоваться телефоном). Хорошо слышит либо регулярно использует слуховой аппарат и не испытывает трудностей		0
2. Плохо видит (в очках не читает, часто использует лупу, делает основную работу по дому, исключая мелкие действия, требуется помощь в написании и прочтении текста, использовании телефона). Плохо слышит (для прослушивания радио включает его на полную громкость), испытывает затруднения при коммуникациях		0.5
3. Слепой (в очках не читает, не смотрит телевизор, затрудняется делать что-то по дому или вообще ничего не делает). Глухой		1
7. Прием пищи
1. Ест и пьет без посторонней помощи	0
2. Ест и пьет без посторонней помощи, но нуждается в помощи для подачи и разогревания пищи	0.5
3. Нуждается в подаче и частичной помощи при приеме пиши и/или питье	1
4. Нуждается в полном кормлении (протирании пищи при необходимости), соблюдении питьевого режима в связи с нарушениями когнитивной функции и/или тяжелым физическим состоянием	1.5
8. Прием лекарств (соблюдение плана лечения)
1. Может принимать лекарства самостоятельно (в правильной дозировке и в соответствующее время), измерять артериальное давление	0
2. Нуждаетс