Приложение N 1. Анкета-опросник для определения индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании

Приложение N 1
к Положению

                            Анкета-опросник

     для определения индивидуальной потребности гражданина в социальном

                              обслуживании

Литера ___________   N _________   Год ____________          Блок А

1. Сведения о гражданине, подавшем заявление о предоставлении социального обслуживания

1.1. Общие сведения

внесено на основании документов

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Место рождения

Пол

__.__.____

муж. жен.

Серия и номер паспорта гражданина российской федерации

Номер снилс

Номер полиса омс

__.__.____

1.2. Гражданство

внесено на основании документов

Гражданин Российской Федерации

Лицо без гражданства

Гражданин иного государства

да

1.3. Трудовая деятельность

записано со слов с устного согласия

внесено на основании документов

Не осуществлял

Прекратил

да

Осуществляет трудовую деятельность (указать)

1.4. Правовой статус

записано со слов с устного согласия внесено на основании документов

Дееспособный

Ограниченно дееспособный

Недееспособный

Дата решения суда

да

__.__.____

Безработный

да

1.5. Социальный статус

внесено на основании документов

Инвалид I группы

Инвалид II группы

Инвалид III группы

да

Ребенок-инвалид

Инвалид Великой Отечественной войны

Инвалид боевых действий

да

Ветеран Великой Отечественной войны

Ветеран боевых действий

Ветеран военной службы

да

Ветеран труда

Лицо, пострадавшее в результате чрезвычайных ситуаций, вооруженных межнациональных (межэтнических) конфликтов

Ребенок-сирота, ребенок, оставшийся без попечения родителей, или лицо из их числа

да

Иной социальный статус (указать)

1.5.1. Справка об инвалидности

Дата выдачи

Номер

Срок действия

Не выдавалась

__.__.____

До __.__.____

да

1.5.2. Причина инвалидности

записано со слов с устного согласия

внесено на основании документов

Общее заболевание

Инвалидность с детства

Иные причины (указать)

да

1.5.3. Индивидуальная программа реабилитации (абилитации) инвалида (ребенка-инвалида)/индивидуальная программа реабилитации инвалида (ребенка-инвалида)

Дата выдачи

Номер

Срок действия

Не выдавалась

__.__.____

До __.__.____

да

1.5.4. Степень выраженности основных категорий жизнедеятельности гражданина

внесено на основании документов (согласовано)

Способность

1 степень

2 степень

3 степень

к самообслуживанию

да

к передвижению

да

к ориентации

да

к общению

да

к обучению

да

к трудовой деятельности

да

к контролю за своим поведением

да

1.6. Семейное положение

записано со слов с устного согласия

внесено на основании документов

Холост (не замужем)

Женат (замужем)

Разведен (разведена)

Вдовец (вдова)

да

1.7. Проживание

записано со слов с устного согласия

Один (одна)

С супругом (супругой)

С детьми (с одним ребенком)

С родителями (с одним родителем)

да

С опекуном (в семье опекуна)

С родственником (в семье родственника)

С иным человеком (в семье иного человека)

В приемной семье

да

1.8. Состав семьи (лица, связанные родством и (или) совместно проживающие, и (или) зарегистрированные)

внесено на основании соответствующего запроса

внесено на основании документов

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Степень родства (указать)

Ведут совместное хозяйство

Дата постоянной регистрации

Дата временной регистрации

Является получателем социальных услуг

да

__.__.____

да

__.__.____

да

__.__.____

да

__.__.____

да

__.__.____

да

__.__.____

да

2. Место жительства (проживания)

2.1. Вид жилого помещения

внесено на основании

внесено на основании документов соответствующего запроса

Жилой дом

Часть жилого дома

Квартира

Часть квартиры

Комната

да

2.2. Право на жилое помещение

внесено на основании соответствующего запроса

Собственник

Пользователь

Наниматель

Отсутствует

да

2.3. Форма собственности жилого помещения

внесено на основании соответствующего запроса

Частная

Государственная

Муниципальная

да

2.4. Доступность жилого помещения

записано со слов с устного согласия

внесено на основании наблюдения

Наличие пандуса

Наличие домофона при входе в подъезд

Наличие лифта

да

Этаж (указать)

3. Финансовое положение

3.1. Наличие долговых обязательств (задолженности)

внесено на основании соответствующего запроса

внесено на основании документов

Задолженность отсутствует

Имеется коммунальная задолженность

Имеется банковская задолженность

Имеется алиментная задолженность

да

Имеется иная задолженность (указать)

Литера ___________   N _________   Год ____________          Блок Б

1. Обследование жилищно-бытовых условий

внесено на основании наблюдения

1.1. Наличие доступной среды

Пассажирский лифт

Пассажирско-грузовой лифт

Расширенные дверные проемы

да

Иное (указать)

1.2. Коммунальное хозяйство

Вид

Центральное

Автономное

Исправное состояние

Неисправное состояние

Отсутствует

Отопление

да

Электроснабжение

да

Газоснабжение

да

Водоснабжение

да

Водоотведение

да

Сбор бытовых отходов (указать)

1.3. Особенности жилого помещения

1.3.1. Наличие туалета

В жилом помещении (стационарный)

В жилом помещении (переносной)

Вне жилого помещения

Отсутствует

да

1.3.2. Наличие места для купания

Душ

Ванна

Баня

Иное место

Отсутствует

да

1.3.3. Наличие кухонной плиты

Вид

Исправное состояние

Неисправное состояние

Отсутствует

Газовая

да

Электрическая

да

Индукционная

да

Чугунная печная

да

На чем готовится горячая пища (указать)

1.3.4. Наличие бытовых электроприборов

Вид

Исправное состояние

Неисправное состояние

Отсутствует

Стиральная машина автоматическая

да

Стиральная машина полуавтоматическая

да

Телевизор

да

Пылесос

да

Холодильник

да

Микроволновая печь

да

Мультиварка/пароварка

да

Электроплитка

да

Электрический чайник

да

1.3.5. Наличие необходимых предметов мебели и быта, иных вещей

Вид

Исправное состояние

Неисправное состояние

Отсутствует

Посуда для приготовления пищи

да

Посуда и столовые приборы для приема пищи

да

Кровать (иное спальное место)

да

Шкаф

да

Стол

да

Стул

да

Компьютер

да

Планшет (смартфон)

да

Доступ в сеть Интернет

да

1.3.6. Санитарное состояние жилого помещения

Травмоопасное потолочное покрытие

Травмоопасное напольное покрытие

Травмоопасные ступени

да

Незакрывающиеся двери

Незакрывающиеся (разбитые) окна

Травмоопасная (протекающая) крыша

да

Влажность

Грибок

Неприятный запах

да

Захламленность

Замусоренность

Загрязненность

да

Наличие насекомых

Наличие грызунов

Наличие домашних животных

да

Иные особенности (указать)

1.4. Дополнительные сведения о жилом помещении

Общее число проживающих (указать)

Общее количество комнат (указать)

Наличие личной комнаты

да

Литера ___________   N _________   Год ____________          Блок В

1. Основные показатели состояния здоровья

внесено на основании наблюдения

1.1. Масса тела

В норме

Избыточная

Недостаточная

да

1.2. Наличие падений за последние 3 месяца

Не было

Были редко (1-2 раза)

Были часто (3-6 раз)

да

1.3. Наличие нарушений речи

Не препятствуют общению

Препятствуют общению

Отсутствуют

да

Владение навыками альтернативной коммуникации (указать)

1.4. Наличие протезов

Верхних конечностей

Нижних

конечностей

Иные (указать)

Отсутствуют

да

1.5. Наличие зондов (катетеров), стом

В желудке

В кишечнике

В мочевом пузыре

В ином месте (указать)

Отсутствуют

да

2. Обеспеченность техническими средствами реабилитации, потребность в них

2.1. Наличие технических средств реабилитации, предусмотренных ИПРА

внесено на основании документа

внесено на основании наблюдения

Вид

Имеется в наличии

Неисправно

Не используется

Трость опорная

да

Трость тактильная

да

Костыли

да

Ходунки

да

Кресло-коляска комнатная

да

Кресло-коляска прогулочная

да

Поручни

да

Специализированная кровать

да

Противопролежневый матрац

да

Противопролежневая подушка

да

Кресло-стул с санитарным оснащением

да

Мочеприемник

да

Калоприемник

да

Приспособления для одевания, раздевания и захвата предметов

да

Специальная одежда

да

Ортопедическая обувь

да

Ортезы

да

Иное (указать)

2.2. Наличие технических средств реабилитации, не предусмотренных ИПРА

внесено на основании наблюдения (согласовано)

Вид

Имеется в наличии

Неисправно

Не используется

Имеется потребность

Трость опорная

да

Трость трехопорная

да

Трость четырехопорная

да

Ходунки-опоры

да

Костыли

да

Поручни

да

Кресло-коляска комнатная

да

Кресло-коляска прогулочная

да

Опора для стояния

да

Опора для сидения

да

Специализированная кровать

да

Противопролежневый матрац

да

Противопролежневая подушка

да

Кресло-стул с санитарным оснащением

да

Насадка на унитаз

да

Мочеприемник

да

Калоприемник

да

Судно подкладное

да

Сиденье для ванны

да

Ступени для ванной

да

Кресло с поворотным механизмом для ванны

да

Приспособление для мытья головы

да

Ванна-простыня складная

да

Умывальник передвижной

да

Приспособления для одевания, раздевания и захвата предметов

да

Адаптированные столовые приборы

да

Специальная одежда

да

Ортопедическая обувь

да

Иное (указать)

3. Определение степени зависимости гражданина от посторонней помощи и уровне нуждаемости в уходе

3.1. Оценка индивидуальной потребности

N п/п

Параметры оценки

Баллы

Оценка в баллах

1. Передвижение вне дома

1.1.

Выходит из дома самостоятельно и передвигается в пределах населенного пункта

1.2.

Не выходит из дома в зимнее время года

0.75

1.3.

Выходит из дома самостоятельно и передвигается в пределах двора

0.75

1.4.

Выходит из дома только с сопровождающим

1.5.

Не может выходить из дома по состоянию здоровья

2. Передвижение по дому

2.1.

Самостоятельно передвигается по дому

2.2.

Передвигается самостоятельно с помощью приспособления, технических средств реабилитации (трость, ходунки)

2.3.

Передвигается с помощью приспособления, технических средств реабилитации или без них и нуждается в посторонней помощи при ходьбе или вставании

0.5

2.4.

Передвигается с помощью инвалидной коляски. Способен сам сесть в коляску и передвигаться в ней по дому

0.5

2.5.

Пользуется инвалидной коляской, но нуждается в помощи, чтобы сесть в коляску и/или передвигаться в ней по дому

2.6.

Полностью зависим от посторонней помощи при передвижении и перемещении, находится на постоянном постельном режиме

1.5

3. Одевание

3.1.

Одевается без посторонней помощи

3.2.

Нуждается в небольшой помощи (надевании носков, обуви, застегивании пуговиц)

0.5

3.3.

Нуждается в значительной помощи при одевании (не может надеть белье, брюки, кофту или сорочку)

4. Личная гигиена

4.1.

Моется без посторонней помощи

4.2.

Требуется присутствие другого человека при купании (например, боится, что ему станет плохо в ванной, плохо ориентируется). Умывается самостоятельно.

0.5

4.3.

Нуждается в небольшой помощи (в получении воды нужной температуры, бритье, мытье головы, ног, умывании лица, чистке зубов)

4.4.

Нуждается в активной помощи при выполнении некоторых действий (например, мытье интимных частей тела или спины)

1.5

4.5.

Необходимо полностью умывать и купать клиента в связи с нарушениями когнитивной функции и/или тяжелым физическим состоянием

5. Мочеиспускание и дефекация

5.1.

Контролирует или частично контролирует отправление естественных потребностей; самостоятельно пользуется туалетной комнатой, может самостоятельно поменять себе абсорбирующее белье

5.2.

Частично контролирует естественные потребности (возможно ночное недержание). Самостоятельно пользуется туалетной комнатой. Нуждается в незначительной помощи при использовании абсорбирующего белья

0.5

5.3.

Частично контролирует естественные потребности. Нуждается в помощи при использовании абсорбирующего белья и/или испытывает трудности при пользовании туалетной комнатой

5.4.

Частично контролирует естественные потребности. Не может самостоятельно поменять себе абсорбирующее белье. Не может самостоятельно пользоваться туалетной комнатой

1.5

5.5.

Контролирует мочеиспускание и дефекацию, но не может самостоятельно пользоваться туалетом, не может самостоятельно поменять абсорбирующее белье в связи с тяжелым физическим состоянием

5.6.

Не может пользоваться туалетом, не контролирует ни одно из отправлений (мочеиспускание, дефекацию), не может самостоятельно поменять абсорбирующее белье в связи с нарушениями когнитивной функции и/или тяжелым физическим состоянием и полностью зависит от посторонней помощи

6. Зрение и слух

6.1.

Нет проблем со зрением (в очках или без очков читает, смотрит телевизор и делает всю работу по дому, включая мелкие действия, может самостоятельно написать письмо, пользоваться телефоном). Хорошо слышит либо регулярно использует слуховой аппарат и не испытывает трудностей

6.2.

Плохо видит (в очках не читает, часто использует лупу, делает основную работу по дому, исключая мелкие действия, требуется помощь в написании и прочтении текста, использовании телефона). Плохо слышит (для прослушивания радио включает его на полную громкость), испытывает затруднения при коммуникациях

0.5

6.3.

Слепой (в очках не читает, не смотрит телевизор, затрудняется делать что-то по дому или вообще ничего не делает). Глухой

7. Прием пищи

7.1.

Ест и пьет без посторонней помощи

7.2.

Ест и пьет без посторонней помощи, но нуждается в помощи для подачи и разогревания пищи

0.5

7.3.

Нуждается в подаче и частичной помощи при приеме пищи и/или питье

7.4.

Нуждается в полном кормлении (протирании пищи при необходимости), соблюдении питьевого режима в связи с нарушениями когнитивной функции и/или тяжелым физическим состоянием

1.5

8. Прием лекарств (соблюдение плана лечения)

8.1.

Может принимать лекарства самостоятельно (в правильной дозировке и в соответствующее время), измерять артериальное давление

8.2.

Нуждается в помощи для подготовки порций лекарств и/или непосредственном их приеме, измерении артериального давления

0.5

8.3.

Нуждается в полном контроле при приеме лекарств, измерении артериального давления

9. Присмотр

9.1.

Не опасен для себя и для окружающих, когда остается один. Может исполнять жизненно важные функции

9.2.

Есть необходимость в частичном присмотре, когда остается один (для обеспечения исполнения гражданином различных жизненно важных функций) и/или можно оставить одного на несколько часов или ночь

9.3.

Опасен для себя и для окружающих, когда остается один, требуется постоянное присутствие постороннего человека

10. Коммуникативные способности

10.1.

Получает достаточную социальную поддержку от семьи/родственников. Поддерживает отношения с друзьями/соседями/сверстниками.

10.2.

2. Получает ограниченную социальную поддержку от семьи/родственников. Практически не поддерживает отношения с друзьями/соседями/сверстниками.

0.5

10.3.

3. Нет поддержки со стороны семьи/родственников. Общение с друзьями/соседями/сверстниками отсутствует

11. Уборка квартиры

11.1.

Убирает квартиру без посторонней помощи

11.2.

Сам вытирает пыль, но нуждается в небольшой помощи при выполнении других видов уборки

0.5

11.3.

Сам вытирает пыль, но нуждается в

значительной помощи при выполнении остальной уборки. Более тяжелую тщательную уборку (например, мытье ванной комнаты, санитарного узла) выполнять не может

11.4.

Не в состоянии выполнять какую-либо работу по уборке дома

12. Стирка

12.1.

Не нуждается в помощи при стирке и/или самостоятельно пользуется машиной-автоматом

12.2.

В состоянии делать небольшую стирку вручную, но нуждается в помощи при более крупной стирке (в том числе и с помощью стиральной машины-автомата)

0.5

12.3.

Нуждается в постоянной помощи при стирке белья независимо от объема

13. Приготовление пищи

13.1.

Не нуждается в помощи при приготовлении пищи

13.2.

Нуждается в частичной помощи в процессе приготовления пищи

13.3.

Необходима помощь во всем процессе приготовления пищи, а также мытье посуды после приготовления пищи

14. Социальная и правовая самостоятельность

14.1.

Может самостоятельно делать покупки в магазине в необходимых объемах, оплачивать коммунальные счета, записаться к врачу, вызвать мастера по ремонту, обращаться в различные организации

14.2.

Может делать покупки в незначительных объемах, требуется частичная помощь при оплате коммунальных счетов, содействие при записи к врачу, помощь в поиске мастера по ремонту, обращении в различные организации

0.5

14.3.

Не в состоянии самостоятельно

совершать покупки, оплачивать коммунальные счета, записаться к врачу, вызвать мастера по ремонту, обращаться в различные организации

Итоговая сумма баллов

Группа индивидуальной потребности

3.2. Заключение об уровне нуждаемости в уходе

Установлен 3 уровень нуждаемости в уходе

Установлен 2 уровень нуждаемости в уходе

Установлен 1 уровень нуждаемости в уходе

Не установлен уровень нуждаемости в уходе

да

3.3. Рекомендуемый объем социальных услуг по уходу в течение недели

Более 21 часа в неделю

21 час в неделю

14 часов в неделю

Менее 14 часов в неделю

да

Иное количество часов в неделю (указать)

3.4. Рекомендуемое количество дней в неделю (для обеспечения ухода)

1 день в неделю

2 дня в неделю

3 дня в неделю

4 дня в неделю

5 дней в неделю

6 дней в неделю

7 дней в неделю

да

3.5. Рекомендуемое количество приходов сиделки, социального работника в течение дня

1 раз в день

2 раза в день

3 раза в день

Иное количество раз (указать)

да

3.6. Рекомендуемое время суток (для осуществления ухода)

День

Ночь

Круглосуточно

да

3.7. Рекомендуемая форма социального обслуживания

На дому

В полустационарной форме

В полустационарной форме и на дому

В стационарной форме

да

                      Ответственные составители

Фамилия		Фамилия
Имя		Имя
Отчество		Отчество
Должность		Должность
Наименование организации		Наименование организации
Контактный телефон		Контактный телефон
Электронная почта		Электронная почта
Дата составления	__.__.____	Дата составления	__.__.____
Место составления		Место составления
Место подписи		Место подписи

<< Приложение. Положение об оценке индивидуальной потребности гражданина в предоставлении социальных услуг		Приложение >> N 2. Лист оценки условий жизнедеятельности гражданина, также обстоятельств, указанных в пункте 2 части первой статьи 15 Федерального...
	Содержание Приказ Министерства труда и социального развития Мурманской области от 14 ноября 2022 г. N 679 "Об оценке индивидуальной...

Приложение N 1. Анкета-опросник для определения индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании

Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.