Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Администрации города Твери
от "14" ноября 2022 N 1131

"Приложение 2
к административному регламенту предоставления
муниципальными учреждениями услуги "Прием заявлений
о зачислении в муниципальные образовательные учреждения,
реализующие основную образовательную программу
дошкольного образования (детские сады), а также
постановка на соответствующий учет"

                              Заявление

 о постановке ребенка на учет  в автоматизированной информационной системе

                         "Е-услуги. Образование"

     Прошу поставить на учет в АИС ЕУ моего ребенка:

     Данные о ребенке

     1. Фамилия ребенка ________________________________________________;

     Имя ребенка _______________________________________________________;

     Отчество ребенка (при наличии) ____________________________________.

     2. Дата рождения _____.________.20____.

     3. Свидетельство о рождении ребенка серия _________ N _____________.

     Дата выдачи свидетельства о рождении ребенка _____.________.20_____.

     4. Наименование права на внеочередное  /  первоочередное  зачисление

(льгота) __________________________________________________(при наличии).

     5. Наличие полнородных (неполнородных) братьев, сестер,  обучающихся

в МОУ г. Твери, выбранным согласно пункту 17 настоящего  заявления:

 да /нет

     (подчеркнуть нужное)

     Фамилия, имя, отчество  (при  наличии)  полнородных  (неполнородных)

братьев, сестер, обучающихся в МОУ г. Твери, выбранным согласно пункту  17

настоящего заявления

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     6. Я согласен(на),  что  в  случае  неподтверждения  наличия  льготы

ребенок будет возвращен в очередь как не имеющий льготы.

     7. Зачисление первичное, перевод из _______________________________.

                          (подчеркнуть нужное)

     8. Режим пребывания: полный день / кратковременное.

                           (подчеркнуть нужное)

     9. Адрес фактического проживания ___________________________________

________________________________________________________________________.

     10. Адрес регистрации ______________________________________________

________________________________________________________________________.

     11. Дата,  с  которой  планируется  начало  посещения   ребенком МОУ

г. Твери: "_____" ____________ 20____.

     Данные о родителе (законном представителе):

     12. Родство (вид законного представителя) __________________________

                                              (мать, отец, опекун и т.п.)

     13. Документ, удостоверяющий личность, серия ________ номер ________

     кем и когда выдан __________________________________________________

     14. Фамилия _______________________________________________________;

     Имя _______________________________________________________________;

     Отчество (при наличии) ____________________________________________.

     15. Контактный телефон: моб. __________________________,

     дом. __________________________, раб. _____________________________.

     16. Адрес электронной почты _______________________________________.

     Информация о МОУ г. Твери:

     17. Выберите не более трех МОУ г. Твери,  в  которые  Вы  планируете

зачисление Вашего ребенка.

     Выберите и проставьте номер МОУ г. Твери в порядке приоритета:

     1) N __________;

     2) N __________;

     1) N __________;

     3) N __________.

     Дата _______________ _______________________________________

                           (подпись,  расшифровка подписи)

     Номер заявления о постановке

     на учет в АИС ЕУ получил(а) ________________________________

                                 (подпись, расшифровка подписи)

".