Приложение 5. Акт о восстановлении нарушенного благоустройства

Приложение 5
к Правилам
благоустройства территории
муниципального образования
город Щекино Щекинского района

Администрация Щекинского района

Акт
о восстановлении нарушенного благоустройства N ____________

г. Щекино "___" _________ 20___ г.

Мы, нижеподписавшиеся:

1. Представитель администрации Щекинского района

_________________________________________________________________,

(должность, фамилия, имя, отчество)

2. Представитель подрядной организации или частного лица

(заказчика, владельца) _______________________________________________

__________________________________________________________________

(название организации, должность, фамилия, имя, отчество)

3. _______________________________________________________________,

(название организации, должность, фамилия, имя, отчество)

составили настоящий акт о том, что благоустройство, нарушенное в результате

проведения работ по ________________________________________________

__________________________________________________________________

(вид работ)

адрес: _____________________________________________________________

___________________, согласно ордеру (разрешению) N __ от ____________,

восстановлено в полном объеме.

Акт составлен в _______ экземплярах, по одному у каждой из сторон.

Представитель администрации Щекинского района ______________________

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество, подпись)

М.П.

Представитель организации (заказчика, владельца) ______________________

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

ПРИМЕЧАНИЕ:

Подрядчик (заказчик, владелец) информирован об обязанности устранять в течение пяти лет просадки, которые могут появиться в месте проведения земляных работ.

Подпись лица, уполномоченного на выдачу разрешения на разрытие

__________________________________________________________________

(Ф.И.О., подпись)

М.П.