Приложение 9. Образец запроса для юридических и физических лиц

Приложение 9
к Правилам
благоустройства территории
муниципального образования
город Щекино Щекинского района

Образец запроса
для юридических и физических лиц

Главе администрации

муниципального образования

Щекинский район

Адрес: ________________________________

от юридического лица

______________________________________

(полное наименование, ИНН,

______________________________________

номер государственной регистрации,

______________________________________

юридический адрес, почтовый адрес)

______________________________________

(Ф.И.О, должность представителя)

______________________________________

действующего на основании

______________________________________

(название документа)

______________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

от физического лица

______________________________________

(ФИО, паспортные данные)

______________________________________

______________________________________

(почтовый адрес)

______________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

Заявление
о выдаче разрешения на снос, обрезку,
пересадку и посадку зеленых насаждений и
газонов на территории муниципального образования
город Щекино Щекинского района

Прошу провести работы по удалению (кронированию) ________ деревьев (название), _______ кустарников (название), расположенных по адресу:

_____________________________________________________________

Так как,

_____________________________________________________________

(причина вырубки (кронирования) деревьев, кустарников)

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Прошу дать разрешение на удаление (кронирование) ________ деревьев (название), __________ кустарников (название), удаление газонов на площади __________ кв. м, расположенных по адресу:

(заявитель самостоятельно проводит работы по удалению (кронированию) деревьев, кустарников; сбору и вывозу порубочных остатков или излишков грунта удаляемых газонов)

____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Так как,

_____________________________________________________________

(причина удаления (кронирования) деревьев, кустарников; удаления газонов )

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Прошу дать разрешение на посадку (пересадку) ________ деревьев (название), __________ кустарников (название), создание цветников (газонов) на площади __________ кв. м, расположенных по адресу:

(заявитель самостоятельно проводит работы по посадке (пересадке) деревьев, кустарников; созданию цветников (газонов); сбору и вывозу неиспользованного посадочного материала, излишков грунта, приведения земельного участка в порядок, предусмотренный "Правилами благоустройства и санитарного содержания территории муниципального образования город Щекино Щекинского района"

_____________________________________________________________

(Нужный вариант отметить галочкой)

Для получения Услуги прилагаются следующие документы:

1.____________________________________________________________

2.____________________________________________________________

3.____________________________________________________________

4.____________________________________________________________

5.____________________________________________________________

*Конечный результат предоставления Услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

*Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации, сведений, данных), необходимых для получения Услуги, прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

*Решение о приостановлении предоставления Услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

*Решение об отказе в предоставлении Услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

Банковские реквизиты (наименование банка, ИНН банка, расчетный счет, корр. счет, БИК и т.п., фамилия, имя, отчество руководителя) - для юридических лиц

___________/______________________

М.П (подпись руководителя)

______________________________ ____________/__________________

(дата) (подпись заявителя)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

N п/п	Вид работ	Адрес размещения зеленых насаждений	Наименование породы деревьев, кустарников и газонов	Количество деревьев (шт.), кустарников (м2), газона (м2)	Примечание
				ИТОГО:

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

___________/__________

(подпись заявителя)