Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Административному регламенту

Главе Комсомольского муниципального

района _________________________________

(Ф.И.О.)

Для индивидуальных предпринимателей

от _____________________________________

(Ф.И.О.)

______________________________________

(ИНН, ОГРНИП)

паспорт _______________________________

______________________________________

(серия, N, кем, когда выдан)

проживающего(ей) по адресу ____________

_____________________________________

контактный телефон ___________________

Для юридических лиц

от ___________________________________

___________________________________

(наименование, адрес юридический и фактический,

ОГРН, ИНН, контактный телефон)

Заявление

Прошу Вас выдать разрешение на размещение временного нестационарного аттракциона, передвижного цирка и зоопарка

________________________________________________________________

________________________________________________________________

на участке, согласно перечню мест, предусмотренных для возможного размещения временных нестационарных аттракционов на территории Комсомольского муниципального района, расположенном по адресу:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(место расположения объекта или объектов, где предполагается организовать деятельность временного аттракциона)

В свою очередь обязуюсь нести полную материальную, административную, уголовную ответственность за нанесение ущерба любого вида третьим лицам (физические, юридические лица) в процессе осуществления деятельности временного аттракциона.

Приложение: на ____ листах.

______________________ (Ф.И.О. уполномоченного лица)

__________ (подпись)

"___" ______ 20___г.