Приложение N 10

Приложение N 10
к приказу МЗ РС (Я)
от 14.11.2022 N 01-07/1652

Направление
на телемедицинскую консультацию "Телетромболизис"

Дата _______________ время _____________ (час, минуты) __________

ФИО пациента ____________________________________________________________

Возраст ________________________

Анамнез

Время появления первых признаков ОНМК (час, минуты) _____________________

Объективный статус:

АД ___________

ЧСС __________

ЧД ___________

 _________

Т ____________

Неврологический статус:

Сознание ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

NIGSS ___________________________________________________________________

Глазго __________________________________________________________________

Рэнкин (до заболевания) _________________________________________________

Лабораторные показатели

Тромбоциты ______________________________________________________________

Глюкоза _________________________________________________________________

МНО _____________________________________________________________________

АЧТВ ____________________________________________________________________

Тромбиновое время _______________________________________________________

ЭКГ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

КТ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Невролог ________________________(____________________)