Приложение N 9

Приложение N 9
к приказу МЗ РС (Я)
от 14.11.2022 N 01-07/1652

Учреждение ___________________________

Отделение

Дата и время осмотра ___________________

Первичный врачебный осмотр

ФИО _____________________________________________________________________

Возраст ___________________

рост __________ см, вес __________ кг, индекс массы тела ________________

температура ___________________ С,

АД _____________/_____________ мм. рт. ст.

Доставлен (кем): ________________________________________________________

Место осмотра: __________________________________________________________

Жалобы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Анамнез заболевания:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата и время появления первых симптомов: ________________________________

Кем фиксировано время появления симптомов: ______________________________

Дата и время вызова Скорой медицинской помощи: __________________________

Дата и время первого контакта СМП с пациентом: __________________________

Дата и время прибытия в стационар: ______________________________________

Судорожный припадок в дебюте инсульта: __________________________________

Рвота: __________________________

Другие проявления: ______________________________________________________

Является ли инсульт повторным: __________________________________________

Местонахождение и положение пациента до заболевания: Оценка по шкале

Рэнкина до заболевания: _______________________ баллов.

Анамнез жизни:

Перенесенные и сопутствующие заболевания:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прием медикаментов

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Вредные привычки:

Курение: ________________________________________________________________

Употребление (злоупотребление) алкоголем: _______________________________

Употребление наркотиков: ________________________________________________

Наличие профессиональных вредностей: ____________________________________

Аллергологический анамнез:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Гемотрансфузии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Объективный статус:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Неврологический статус: Уровень сознания _______________________________.

Контакт с больным - ____________________________________________________.

Поведение - ____________________________________________________________.

Ориентированность _______________________________________________________

Глазные щели - D ________ S

Зрачки D ________ S, фотореакция - ______________________________________

Движения глазных яблок __________________________________________________

Нистагм _________________________________________________________________

Лицевой нерв - __________________________________________________________

Язык - __________________________________________________________________

Глотание ________________________________________________________________

Дизартрия _______________________________________________________________

РОА - ___________________________________________________________________

Активные движения:

Сила в конечностях - Верхние конечности D ________ S ____________________

Сила в конечностях - Нижние конечности_ D ________ S ____________________

Тонус в конечностях

Тонус - Верхние конечности D ________ S _________________________________

Тонус - Нижние конечности_ D ________ S _________________________________

Сухожильные и периостальные рефлексы: карпорадиальный D _____ S _________

биципитальный D ________ S ______________________________________________

триципитальный D ________ S _____________________________________________

коленный D ________ S ___________________________________________________

ахиллов D ________ S ____________________________________________________

Патологические рефлексы

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Координаторные пробы

ПНП - D ________ S ______________________________________________________

КПП D ________ S ________________________________________________________

Чувствительность

Верхние конечности D ________ S _________________________________________

Нижние конечности_ D ________ S _________________________________________

Речевые нарушения _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Менингеальные симптомы - РЗМ _________ с-м Кернига D ________ S

_________________________________________________________________________

NIHSS _________ баллов, Глазго _______ баллов, Рэнкин ________ баллов,

Ривермид ______ баллов.

Результат РКТ, исследования сосудов

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

На     основании    данных    анамнеза,    жалоб,  клинической   картины,

инструментальных и лабораторных исследований установлен диагноз - _______

_________________________________________________________________________

Основной:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фон:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Осложнения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение реаниматолога:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Интенсивная терапия:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

План обследования:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Врач невролог: ___________________/_________________

Врач анестезиолог-реаниматолог: ___________________/_________________