Приложение N 12

Приложение N 12
к приказу МЗ РС (Я)
от 14.11.2022 N 01-07/1652

Форма регистра
о пролеченных больных с ОНМК с применением телемедицинских технологий

ФИО пациента
Номер истории болезни
Дата рождения
Известные факторы риска инсульта:	Сахарный диабет, фибрилляция предсердий, ИБС, артериальная гипертензия, другое тяжелое заболевание, влияющее на прогноз или терапию инсульта (указать какое), неизвестно (подчеркнуть)
Адрес места жительства
Условия проживания до инсульта	Дома (один), дома (с семьей), в социальном учреждении, другое, неизвестно
Предварительное оповещение ПСО о подозрении на инсульт	Да/Нет
Доставлен	СМП, санавиация, самообращение
mRS при поступлении
NIHSS при поступлении
Был ли ранее инсульт?	Да/Нет
Внутрибольничный инсульт?	Да/Нет
Перевод из другого медучреждения?	Да/Нет
Дата/время начала инсульта
Дата/время обнаружения пациента с симптомами инсульта
Дата/время поступления в ПСО
Визуализация головного мозга после инсульта	КТ/МРТ
Дата/время визуализации головного мозга
Дата/время неврологического осмотра
Окончательный диагноз	ИИ, ГИ, ТИА, неуточненный инсульт
Принято решение о нейрохирургическом вмешательстве (дата, время)
Тромболитическая терапия (указать препарат, дозу)
Дата, время принятия решения о ТЛТ
Причины отказа от проведения ТЛТ пациенту с ИИ, поступившему в 4,5 часа от появления первых симптомов (подчеркнуть)	Быстрый регресс симптомов Время от начала симптомов более 4,5 часов Сопутствующие заболевания Прием пероральных антикоагулянтов Старческий возраст mRS до инсульта больше 2 баллов Объем инфаркта по КТ более 1/3 бассейна СМА Предшествующий инсульт в последние 3 месяца Неконтролируемая артериальная гипертензия Противопоказания для проведения КТ Применение блокаторов гликопротеиновых рецепторов в последние 72 ч Применение тромболитиков за последние 72 ч Отказ пациента/родственников Беременность Недавние в/м гематома, САК, АВМ, аневризма церебральных артерий или опухоль головного мозга Низкая оценка по NIHSS Применение гепарина в последние 48 часов Состояние, при котором проведение системной ТЛТ сопровождается угрозой для здоровья пациента Клинически значимая гипергликемия Врожденный или приобретенный геморрагический диатез Кровотечение из ЖКТ или мочевыводящих путей за последние 21 день Обширное хирургическое вмешательство Другие причины
Как было принято решение о ТЛТ	Консультация по телефону + визуализация Видео консультация другое
Дата/время получения согласия пациента на ТЛТ
Дата/время проведения ТЛТ
Серьезные нежелательные явления, вызванные ТЛТ	Да/Нет
Какое осложнение/нежелательное явление возникло после ТЛТ?	Симптомное/асимптомное внутричерепное кровоизлияние
	Ангионевротический отек
	Внечерепное кровоизлияние
	другие
Нежелательные явления, не связанные с ТЛТ	Да (указать какие)/нет