Приложение. Заявление на получение муниципальной услуги

Приложение
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Признание помещения жилым помещением, жилого
помещения непригодным для проживания и многоквартирного
дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции",
утвержденному
постановлением Администрации
Поронайского городского округа
от 08.11.2022 N 1483

Председателю межведомственной комиссии при Администрации Поронайского ГО (наименование ОМСУ) от ____________________________________ (наименование юридического лица, фамилия, ______________________________________ имя, отчество (при наличии), дата рождения заявителя, (представителя заявителя)) вид документа, удостоверяющего личность ______________________________________ серия_________ номер __________________ дата выдачи ____________________________ орган, выдавший документ _______________ ______________________________________ код подразделения ______________________ _______________________________________ (адрес проживания для физического лица, ______________________________________ местонахождения для ИП и юридического лица) телефон _______________________________ e-mail _________________________________

Заявление

Прошу рассмотреть вопрос о:

	признании помещения жилым помещением;
	признании жилого помещения непригодным для проживания;
	признании многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции

Помещение (многоквартирный дом) расположено по адресу:

___________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

"___" ___________ 20__ г. __________________/______________________________/

(подпись) (расшифровка подписи)