Приложение. Заявление о предоставлении жилого помещения специализированного жилищного фонда

Приложение
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление жилых помещений
муниципального специализированного
жилищного фонда, за исключением
жилых помещений для детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения
родителей, лиц из числа детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения
родителей, лиц, которые относились
к категории детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
лиц из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
и достигли возраста 23 лет",
утвержденному
постановлением Администрации
Поронайского городского округа
от 08.11.2022 N 1488

____________________________________ ____________________________________ (кому) от __________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) Документ, удостоверяющий личность ____________________________________ (вид, серия и номер документа) ____________________________________ (кем и когда выдан документ) проживающего (ей) по адресу__________ ____________________________________ (адрес регистрации, проживания) телефон _____________________________ в лице________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя) ____________________________________ (вид, серия и номер документа) ____________________________________ (кем и когда выдан документ)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить жилое помещение специализированного жилищного фонда в связи с

_____________________________________________________________________________,

и заключить:

		договор найма служебного жилого помещения
		договор найма жилого помещения в общежитии
		договор найма жилого помещения маневренного жилищного фонда в связи с

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________,

(указать причину необходимости предоставления жилого помещения маневренного жилищного фонда)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных и членов моей семьи.

Состав семьи

N	ФИО	Степень родства	Дата рождения	Документ, удостоверяющий личность, свидетельство о рождении (наименование, дата выдачи, кем выдан)

Подписи совершеннолетних членов семьи либо их представителей

______________________________________	(подпись, фамилия и инициалы)
______________________________________	(подпись, фамилия и инициалы)
______________________________________	(подпись, фамилия и инициалы)
______________________________________	(подпись, фамилия и инициалы)

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(адрес ранее занимаемого жилого помещения, основания проживания в нем)

Подпись заявителя _________________ "___" _____________ 20__ года