Приложение 2

Приложение 2
к постановлению от 25.10.2022 N 1420
Приложение N 2
к административному регламенту
муниципальной услуги "Выдача разрешения на
установку и эксплуатацию рекламной
конструкции, аннулирование таких разрешений"

                               _________________________________________

                                               (кому)

                            от _________________________________________

                               (фамилия,   имя,  отчество  (при наличии)

                               заявителя) -

                               Документ, удостоверяющий личность

                               _________________________________________

                               (вид, серия и номер документа)

                               _________________________________________

                               (кем и когда выдан документ)

                               проживающего по адресу __________________

                               _________________________________________

                               (адрес    регистрации,   проживания   для

                               физического лица,

                               _________________________________________

                               местонахождения  для  ИП  и  юридического

                               лица)

                               _________________________________________

                       телефон

                               _________________________________________

                        в лице _________________________________________

                               (фамилия,   имя,  отчество  (при наличии)

                               представителя)

                               _________________________________________

                               (вид, серия и номер документа)

                               _________________________________________

                               (кем и когда выдан документ)

Уведомление об отказе от дальнейшего использования разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

    В  соответствии   с частью  18  статьи  19  Федерального  закона  от

13.03.2006 N 38-ФЗ   "О   рекламе"   прошу  аннулировать  разрешение  на

установку и эксплуатацию рекламной конструкции от "___" ________ _____г.

N __________________________________, выданное _________________________

_______________________________________________________________________,

                (наименование органа местного самоуправления)

    в связи с отказом от его дальнейшего использования по причине ______

    ____________________________________________________________________

    Адрес установки ____________________________________________________

    ____________________________________________________________________

    ____________________________________________________________________

    (населенный  пункт,  улица  (переулок), N дома (строения), ориентиры

места установки)

    Опись документов, прилагаемых к заявлению

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

    В  соответствии  с  Федеральным  законом   от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных.

"______" ______________ 20_____ г. _______________ _____________________

                                      (подпись)    (расшифровка подписи)