Приложение N 1. Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Приложение N 1
к Административному регламенту

	Кому
	(должностное лицо органа местного самоуправления)
	(от)
	(Ф.И.О. заявителя)
	в лице представителя
	(Ф.И.О. представителя)
	действующего на основании
	(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)
	Реквизиты заявителя:
	(для юридических лиц: наименование организации, организационно-правовая форма, юридический и почтовый адреса; для индивидуальных предпринимателей: адрес постоянного места жительства)
	Адрес:
	Телефон:

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

       НА ПОЛУЧЕНИЕ СПЕЦИАЛЬНОГО РАЗРЕШЕНИЯ НА ДВИЖЕНИЕ

       ПО АВТОМОБИЛЬНЫМ ДОРОГАМ ТЯЖЕЛОВЕСНОГО И (ИЛИ)

              КРУПНОГАБАРИТНОГО ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства

ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства(*):

Маршрут движения:

Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)

На срок:

с

по

На количество поездок:

Характеристика груза:

Делимый

да

нет

Наименование(**):

Габариты:

Масса:

Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)):

Параметры транспортного средства (автопоезда):

Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)

Масса тягача (т):

Масса прицепа (полуприцепа) (т):

Расстояния между осями:

Нагрузки на оси (т):

Габариты транспортного средства (автопоезда):

Длина (м):

Ширина (м):

Высота (м):

Минимальный радиус поворота с грузом (м):

Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия):

Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час):

Банковские реквизиты:

Оплату гарантируем:

(должность)

(подпись)

(Ф.И.О., расшифровка)

------------------------------

     (*) Для российских владельцев транспортных средств

     (**)   В  графе  указывается  полное  наименование  груза,  основные

характеристики,  марка,  модель,  описание  индивидуальной и транспортной

тары (способ крепления)

------------------------------